转载：病毒性、细菌性、结核性、流行性乙型脑膜炎诊治要点
本帖最后由 jerkran 于 2024-1-30 10:52 编辑一、脑膜炎概述
脑膜炎是一组主要由各种病原体感染引起的脑脊髓膜急性炎症性疾病，病原体包括病毒、细菌、螺旋体，真菌，支原体等。临床以发热、头痛、呕吐和脖颈僵硬等为主要表现。比较常见的脑膜炎主要包括病毒性脑膜炎和细菌性脑膜炎。病毒性脑膜炎大多数人能完全恢复，少数遗留后遗症。细菌性脑膜炎若治疗不及时，可能会在数小时内死亡或造成永久性的脑损伤。
二、脑膜的解剖结构
颅骨与脑间有三层膜。由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜；三层膜合称脑膜。他们具有保护和支持的作用，并通过被膜的血管使脑和脊髓得到营养。
1、硬脑膜：硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，仅疏松地附于颅盖，特别是在枕部与颞部附着更疏松，称为骨膜层。但在颅的缝和颅底则附着更牢固，很难分离。颅内无硬膜内腔。硬脑膜内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。主要作用是保护大脑。2、蛛网膜：薄而透明，无血管和神经，包绕整个脑，但不深入脑沟内。该膜与硬脑膜间为潜在的间隙，易分离；与软脑膜之间有许多结缔组织小梁相连，其间为蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管。该隙通过枕骨大孔处与脊髓蛛网膜下隙相通。3、软脑膜：软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，血管丰富，并伸入沟裂。脑的血管在软脑膜内分支呈网，并进入脑实质浅层，软脑膜也随血管进入至脑实质一段。由软脑膜形成的皱襞突入脑室内，形成脉络丛，分泌脑脊液。软脑膜对脑起着重要的营养作用。
三、脑脊液的生成及循环
脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下隙，人脑脊液（CSF）总量为110-200ml，其生长速度为0.3~0.5mL/min，每日生成400-500mL，人体的CSF每天可更新3-4次。1、产生部位： 脑脊液产生于各脑室脉络丛。2、循环途径：左、右侧脑室脉络丛-经室间孔→第三脑室-经中脑水管→第四脑室-经正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。
3、作用：保护脑和脊髓，维持颅内压，参与脑和脊髓的代谢。
四、常见脑膜炎分类
根据病因不同，脑膜炎可分为以下几类：1、病毒性脑膜炎：是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。2、化脓性脑膜炎：是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，通常起病较急，好发于婴幼儿和儿童。3、结核性脑膜炎：是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。4、流行性乙型脑膜炎：流行性乙型脑炎，简称乙脑，是由嗜神经的乙型脑炎病毒引起的以中枢神经系统病变为主的急性传染病。临床用药评价公众号：由于本病是以脑实质损害为主，因而发病急、进展快、病情凶险、病死率高，愈后常常留有严重的后遗症，留下终身残疾。
五、脑膜炎的感染途径
1、血行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤、使用不洁注射器静脉或肌肉注射、静脉输血等进入血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行进入颅，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿。2、直接感染：穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内。3、神经干逆行感染：嗜神经病毒如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道黏膜，然后经神经末梢进入神经干。
六、病毒性脑膜炎
1、常见致病菌85%~95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起。该病毒属于微小核糖核酸病毒科,有60多个不同亚型，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等,其次为流行性腮腺炎、单纯疱疹病毒和腺病毒。
2、发病机制肠道病毒主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播；大部分病毒在下消化道发生最初的感染；肠道细胞上有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道入血，产生病毒血症，再经脉络丛侵犯脑膜，引发脑膜炎症改变。3、临床表现（1）本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。（2）临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如；手足口综合征常发生于肠道病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。4、辅助检查（1）血常规：白细胞计数正常或者轻度升高。（2）脑脊液检查：脑脊液压力正常或增高,白细胞数正常或增高,可达(10~100)x10*6/L,早期以多形核细胞为主，8-48小时后以淋巴细胞为主。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。（3）病毒学检查：脑脊液培养出特异性抗体。5、治疗原则（1）抗病毒治疗阿昔洛韦（ACV）治疗的首选药物。可透过血脑屏障，脑脊液中的血药浓度为血浓度的50%。常用剂量为15-30mg/kg/d，分3次静脉滴注，连用14-21天。不良反应主要有：恶心、呕吐、血清转氨酶升高、皮疹、谵妄、震颤等。（2）糖皮质激素多采用早期、大量和短效给药原则，具体用法为：地塞米松10-15mg，静脉滴注，每日一次，10-14天，后改为口服泼尼松30-50mg，每日一次，病情稳定后每3天减5-10mg，直至停止；或甲泼尼龙800-1000mg，静脉滴注，每日1次，连用3-5天后改用泼尼松口服，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。（3）对症支持本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。对症治疗如头痛严重者可用止痛药；癫痫发作可应用抗癫痫药物；脑水肿在病毒性脑膜炎不常见，可适当应用甘露醇。
七、化脓性脑膜炎
1、常见致病菌化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门氏菌及铜绿假单胞菌等。2、发病机制（1）血行播散：上呼吸道、脐部等。（2）临近组织感染波及：中耳炎、乳突炎、颅脑外伤后。（2）与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、神外手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出。3、临床表现（1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随着孩子的病情不断加重，可以逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。有三分之一的孩子会出现反复的全身或局部的惊厥发作。脑膜炎双球菌感染时常有皮肤瘀点、瘀斑甚至孩子出现休克的情况。（2）颅内压增高：孩子会出现头痛、呕吐，婴儿可出现前囟饱满张力增高、头围增大的情况。当颅内压力不断增高时，脑组织受挤压可形成脑疝，孩子可出现呼吸不规则、突然意识障碍、瞳孔不等大的情况。（3）脑膜刺激症阳性：孩子可表现出颈项强直。Kernig征和Brudzinski征阳性。如果孩子起病较急，出现反复惊厥和意识障碍甚至颅内高压表现（喷射性呕吐）需要尤其注意化脓性脑膜炎可能，进行脑脊液检查是很有必要的。4、辅助检查（1）血常规：外周血象：白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。但重症或新生儿化脑，可见白细胞总数减少或三系抑制。血 C 反应蛋白及降钙素原增高。（2）脑脊液检查：外观浑浊、压力增高，白细胞总数明显增高，达 500～1000×106以上，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，蛋白明显增高，氯化物正常。（3）脑脊液涂片检查：脑脊液涂片检查是明确化脑病原的重要方法，检查前脑脊液需离心，取沉淀物涂片染色。脑脊液培养是确定病原菌的可靠方法，尽可能在抗菌药物使用之前采集脑脊液标本以提高阳性率。5、治疗原则（1）抗菌治疗应掌握的原则是及早使用抗菌药物，通常在确定病原菌之前使用广谱抗菌药物，若明确病原菌则应选用敏感的抗菌药物。①未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。 ②确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万~2400万U，儿童每天40万U/kg，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗程，通常开始抗菌治疗后24-36小时内复查脑脊液,以评价治疗效果。脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周。（2）激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3~5天。（3）对症支持治疗颅内压高者可脱水降颅内压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。
八、结核性脑膜炎
1、常见致病菌结核性脑膜炎是由于感染结核杆菌后，经血液散播后在软脑膜下种植，形成结核结节，结核破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎。获得性免疫缺陷综合征、恶性肿瘤、长期激素治疗、糖尿病、嗜酒、营养不良等均为结核性脑膜炎的易感因素。好发于儿童和青年人、免疫功能低下者。2、发病机制结核杆菌是引起结核病的病原菌，结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而侵入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引发此病。3、临床表现根据临床特征和病程大致可分为3期。各期表现如下：（1）早期（前驱期）病程约1~2周。主要表现为儿童性格和精神状态改变，如懒动、少言、易倦、精神呆滞、 喜哭、易怒、睡眠不安等变化。同时伴有发热、盗汗、消瘦、食欲缺乏、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。（2）中期（脑膜刺激期）约1~2周。①脑膜刺激征：颈项强直，凯尔尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）阳性。典型的脑膜刺激征年长儿多见，幼婴儿则常表现为前囟隆起紧张。②颅内压增高：表现为剧烈头痛和呕吐，多呈喷射性呕吐，尖叫惊厥或嗜睡，可伴有脑积水征。③脑神经和脑实质损害：最常见的脑神经障碍有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪等。脑实质损害（脑炎）多表现为肢体瘫痪、多动、失语、手足徐动或震颤等。患儿可有感觉过敏。④烦躁与嗜睡：交替出现，以后逐渐进入昏迷状态。（3）晚期（昏迷期）约1~3周。上述症状进步加重。患儿由意识模糊、半昏迷，继而进入昏迷，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，角弓反张或去大脑强直，弛张高热，呼吸不整等明显的颅内高压表现，甚至出现脑疝。常伴有代谢性酸中毒、稀释性低钠血症、脑性失盐综合征、低钾血症等水、盐代谢紊乱。4、诊断（1）病史：结核病接触史，卡介苗接种史，既往结核病史，近期急性传染病史。（2）临床表现：同上述临床表现。（3）结核菌素试验PPD试验：可为阳性或强阳性。但约50%的患儿可呈假阴性结果。临床用药评价公众号提示：新型诊断技术如NGS可提高诊断率。（4）脑脊液检查：脑脊液压力增高，典型外观呈毛玻璃样，亦可呈无色透明，偶呈血性或淡黄色。静置12~24小时后有蜘蛛网状薄膜形成，取膜涂片检查结核杆菌检出率较高。白细胞多在(50-500)×106/L，分类以淋巴细胞为主，急性进展期脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞可>1000×106/L，其中1/3病例以中性粒细胞为主。临床用药评价公众号：脑脊液中糖量和氯化物均下降为结脑的典型改变。蛋白量增多，一般多在0.4-3.0g/L。脑脊液检查到结核杆菌是诊断结脑可靠的依据。5、治疗原则（1）抗结核药物治疗①强化治疗阶段：联合使用 INH、RFP、PZA及EMB。此阶段为2个月。②巩固治疗阶段：继用INH、RFP（或EMB）。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；RFP(或EMB)9~12个月。（2）激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3~5天。（3）对症支持治疗颅内压高者可脱水降颅内压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。
九、流行性乙型脑炎
1、流行病学乙脑是一种由蚊类传播的人畜共患病，多发于夏秋季节。乙脑的流行季节为7～9月。感染乙脑病毒的人和动物是传染源，通过蚊子叮咬传播。本病最重要的传染源是猪，乙脑病毒感染率高，通过猪-蚊-人的途径使人受到感染。2、传播途径乙脑是一种由蚊类媒介传播的人畜共患疾病，蚊主要孳生在较清的污水和静止或半流动的水体中如水田、池塘、水坑、洼地、容器积水、沟渠等。受乙脑病毒感染的人和动物是传染源，通过蚊子叮咬传播；乙脑发病的地区主要是农村，同时由于蚊子的传播，使乙脑的发病地区可能扩散到城乡结合部，甚至是城市。3、临床表现乙脑病毒经蚊虫叮咬进入人体，然后进入血液循环形成病毒血症，病毒有嗜神经性，能通过血-脑屏障侵入中枢神经系。侵入中枢神经系统时，大量病毒复制导致严重脑水肿，脑实质广泛病变，引起脑疝，累及呼吸中枢，造成致死性病变。主要有以下表现：（1）初期：起病急，常常没有明显的症状，体温在1~2天内升高至39℃以上，常伴有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、精神倦怠和颈项强直等中枢神经系统感染症状。部分人还会出现上呼吸道和胃肠道症状。（2）极期：是患者的危重阶段。体温持续上升至40℃以上，突然出现意识障碍，可出现惊厥或抽搐。轻者嗜睡，重者昏睡乃至昏迷，严重者颅内压增高，表现为剧烈头痛、呕吐，婴儿常有囟门隆起，甚至发生脑疝，出现呼吸衰竭，这也是乙脑最严重的表现和死亡原因。（3）恢复期：体温逐渐下降，症状日渐好转。（4）后遗症期：发病半年后约5%~20%的重症患者仍有意识障碍、痴呆、失语、强直性瘫痪、扭转痉挛、精神失常等后遗症。如继续积极治疗，可以有不同程度的恢复，但癫痫后遗症有时会持续终生。4、治疗措施乙型脑炎治疗没有特效药，预防更重要。5、预防措施预防乙脑应采取灭蚊、防蚊及预防接种为主的综合措施。（1）注射乙脑疫苗：在流行季节前对儿童进行乙型脑炎疫苗接种，是保护易感人群的一项非常有效措施。（2）灭蚊和防蚊是预防乙脑的根本措施。
十、四种脑膜炎鉴别小结
临床用药评价公众号：①脑膜疾病时，均可导致脑脊液压力增高。病理情况下，血脑屏障通透性增高，蛋白质含量增加。②细菌（化脓菌、结核杆菌）可释放葡萄糖分解酶使糖酵解增强，从而使脑脊液葡萄糖含量降低。③结核性、细菌性疾病氯化物含量降低，其他疾病可正常。
附：脑脊液意义
1、颜色：正常脑脊液为无色透明液体。（1）红色：常因出血引起，主要见于穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血。（2）黄色：常因脑脊液中含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常增高引起，见于蛛网膜下腔出血，血清中胆红素超过256 μmol/L或脑脊液中胆红素超过8.6 μmol/L时，可使脑脊液黄染；椎管阻塞（如髓外肿瘤）、多神经炎和脑膜炎时，脑脊液中蛋白质含量升高（>1.5 g/L）而呈黄变症。（3）乳白色：多因白细胞增多所致，常见于各种化脓菌引起的化脓性脑膜炎。（4）微绿色：见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌引起的脑膜炎等。（5）褐色或黑色：见于脑膜黑色素瘤等。2、透明度：正常脑脊液清晰透明。（1）微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿（未破裂者）。（2）混浊：常见于化脓性脑膜炎、真菌感染等。（3）毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎。（4）凝块：见于化脓性脑膜炎、神经梅毒、脊髓灰质炎等。3、凝固物：正常脑脊液不含有纤维蛋白原，放置24 h后不会形成薄膜及凝块。（1）当有炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数增加。可使脑脊液形成薄膜及凝块。（2）急性化脓性脑膜炎时，脑脊液静置1～2 h即可出现凝块或沉淀物。（3）结核性脑膜炎的脑脊液静置12～24 h后，可见液面有纤细的薄膜形成。（4）蛛网膜下腔阻塞时，由于阻塞远端脑脊液蛋白质含量常高达15 g/L，使脑脊液呈黄色胶冻状。4、压力：正常成人卧位时脑脊液压力为0.78～1.76 kPa（80～180 mmH2O），随呼吸波动在10 mmH2O之内。儿童压力为0.4～1.0 kPa（40～100 mmH2O）。（1）若压力超过200 mmH2O，放出脑脊液量不应该超过2 ml，若压力低于正常低限可做动力试验，以了解蛛网膜下腔有无阻塞。（2）脑脊液压力增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等颅内各种炎症性病变；脑肿瘤、脑出血、脑积水等颅内非炎症性病变；高血压、动脉硬化等颅外因素；还有其他如咳嗽、哭泣，低渗溶液的静脉注射等。（3）脑脊液压力减低主要见于脑脊液循环受阻、脑脊液流失过多及脑脊液分泌减少等因素。来源：https://mp.weixin.qq.com/s/ubSy5qpvErFuu03HVZ0hWQ
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