医院感染十项基本制度之三：感控监测及报告管理制度
感控监测及报告管理制度文件名称:感控监测及报告管理制度文件编号:YGJBZD--002
制定部门:医院感染管理科制订时间:2019年6月
修订时间:2023年9月修订次数:3
1.目的感染预防与控制是医疗质量管理的重要内容，做好感控监测对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，通过监测指导医院开展下一步感控工作，提高感控水平，根据国家法规要求结合医院实际制定感控监测及报告管理基本制度。2.范围本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。适用于医院各科室。3.释义（一）涵义。是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。（二）基本要求l 医院制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。l 医院及各科室为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。l 医院感染管理科加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。l 完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。4.主要内容：各层级监测报告职责①各科室主管医师掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人。②主管医师确诊医院感染病例24小时内上报感控科，且如实上报，避免迟报、瞒报。③主管医师发现有医院感染流行趋势时,及时（12小时内）报告医院感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》规定报告。④医院感染管理科及各科室定期组织医院感染暴发演练，警示医疗人员及时识别感染、医院感染、感染暴发的意识及能力，提升医务人员应急处置能力。⑤医院发现以下情形时，医院感染管理科汇报医院领导，经医院感染管理委员会同意后，应当于12小时内向市卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。u 5例以上疑似医院感染暴发；u 3例以上医院感染暴发。⑥医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，经医院领导批准后在2小时内向市卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。u 10例以上的医院感染暴发；u 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；u 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。⑦医院发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边调查、边控制、及时应对、妥善处置”基本原则。⑧医院感染管理科及相关科室，对医院感染暴发调查进行总结与报告。⑨医院感染管理科定期汇总、分析、反馈监测数据，与相关部门共同制定改进措施，并评价改进效果，必要时召开专题会议或医院感染管理委员会商议。 参考文献中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法.2006.国家国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号.中华人民共和国卫生部.医院感染暴发报告及处置管理规范.2006.国家卫生计生委.医院感染暴发控制指南WS/T524-2016.医院感染监测标准WS/T312-2023.
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