关于医院获得性肺炎的诊断
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-10-8 13:42 编辑经常有老师问：患者住院几天后，痰培养阳性是不是医院感染？
首先再次强调一下，痰培养阳性（其他的非无菌标本也一样）有3种可能：污染、定植、感染，所以痰培养不是诊断肺部感染的依据。
那么医院获得性肺炎的诊断依据是什么呢？
请看下面的表格：
相关标准名称
医院获得性肺炎定义
医院获得性肺炎诊断标准
WS382-2012《肺炎诊断》
2.3医院获得性肺炎：
患者人院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于人院≥48h在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为常见，它是指建立人工气道（气管插管或切开)和接受机械通气48h后发生的肺炎。
5.2医院获得性肺炎诊断
5.2.1至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或慢性阻塞性肺病的患者，可行一次胸片检查)，并至少符合以下一项：
a)新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影；
b)实变；
c)空洞形成。
5.2.2至少符合以下一项：
a)发热（体温>38℃），且无其他明确原因；
b)外周血WBC>12×10９/L或<4×10９/L;
c)年龄≥70岁的老年人，没有其他明确病因而出现神志改变。
5.2.3至少符合以下两项：
a)新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；
b)新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；
c)肺部啰音或支气管呼吸音；
d)气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。
5.2.4医院获得性肺炎诊断应符合5.2.1+5.2.2+5.2.3的要求。
《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》
医院获得性肺炎（HAP）：
是指患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48小时后新发生的肺炎。
呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴。
（一）临床诊断标准
HAP／VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可发生，目前尚无临床诊断的“金标准”。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性越高。
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：（1）发热，体温＞38℃；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数＞10×10９／L或<4×10９/L。
影像学是诊断HAP／VAP的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。对于危重症或无法行胸部CT的患者，有条件的单位可考虑床旁肺超声检查。技术熟练的医师操作肺超声有助于判别肺组织通气改变情况，与肺栓塞及肺不张等疾病进行鉴别。在临床决策中，需根据患者情况选取一种或多种影像学检查技术，以提高早期诊断率。
（二）病原学诊断
在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。
1．合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数＞25个／低倍镜视野，上皮细胞数＜10个／低倍镜视野，或二者比值 >2.5:1)经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符。
2．肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。
3．非典型病原体或病毒的血清 IgM 抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG 抗体滴度呈4 倍或4 倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史,呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
2018年《术后肺炎预防和控制专家共识》
外科手术患者在术后30ｄ内新发的肺炎，包括出院后但在术后30ｄ内发生的肺炎。
诊断标准需同时满足以下三条 ：
（１）至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查），并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成；
（２）至少符合以下一项，如发热（体温 ＞38℃）且无其他明确原因，外周血WBC＞12×10９/L或 ＜4×10９/L和年龄≥70岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；
（３）至少符合以下两项，如新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重，肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。
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