【感染科普笔记2024-1-6】张素珍丨医院感染诊断及风险评估
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 09:35 编辑讲者｜张素珍（包头市第四医院）
整理｜杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
审核｜蓝雪0816
来源｜内蒙古《百日精准感控惠基层》
医院感染诊断主要包括临床诊断和病原学诊断，如何科学、精准地做出医院感染诊断，需要科学地应用微生物结果。但是，微生物结果不能绝对化，也不能简单的唯时间论。来自包头市第四医院张素珍教授讲述了医院感染防控的发展历程，并从医院感染常见漏诊及误诊说明、感染指标的科学应用、泌尿系感染的科学诊断及风险评估四大方面进行详细地讲解，助力提高临床感染早期识别能力，避免过度治疗，强化对患者进行风险评估，提升医疗质量，确保患者安全。
一、感染防控的发展过程---提升文化自信
近代史上，通过以下六件事情说明医院感染防控发展过程：1676年，荷兰学者观察到微生物，但并未确定其在感染中的作用；18世纪末，法国巴黎的一所1000张床位的医院，用同一块纱布为多名患者清洁伤口，导致所有患者切口感染。由此可见，医疗用物可传播医院感染。伦敦1所传染病专科医院对收治的1080例斑疹伤寒患者给予隔离处理，其中发生医院感染27例，而69所综合医院收治272例斑疹伤寒患者中，有71例发生医院感染。由此可见，隔离可减少医院感染的发生。欧洲医生对产科医院产褥热的研究视为医院感染的开始，他们使用漂白粉溶液刷洗双手，取得了明显预防感染的效果。由此可见，消毒措施可以预防医院感染的发生。19世纪，有研究收集11所大医院2089例截肢患者，885例因感染死亡；394所私人医院2098例截肢患者，226例因感染而死亡。由此可见，医院规模越大，发生感染的机会越大。1867年，lister学者提出，外科手术中凡与手术伤口接触的器械与物品均必须是灭菌的，随后，又有了外科橡胶手套的发明与应用。外科手术的无菌原则由此而确立。英国护士FNightingle建议，由病房护士负责医院感染监测工作，护士负责记录死于医院感染的病例并上报，后人称其为“感染控制的护理先驱”。通过以上六件事情可以看出，医院感染防控始于欧美国家，而中国的医院感染防控始于东汉末年，始于华佗。
二、医院感染易漏诊、误诊说明诊断准确性亟待提升
医院感染主要包括两大要素：①医院感染强调的是获得的场所，而不是发病场所。②医院感染监测的主体为患者、医护人员、检验人员及医疗废物处理人员。因为陪护及探视者获得的场所不确定，所以不作为监测主体，但属于监测范围。医院感染的发生是一个过程，每一个医院感染病例，均应分析其病原微生物暴露原因、暴露途径、潜伏期及临床表现。
（一）常见漏诊
[*]本次住院时存在感染，应及时分析感染源，如直接与上次或前次住院有关，无论感染是否发生在同一家医院，均应认定为医院感染。
[*]脐部感染扩散至胸膜以及肝脓肿扩散至胸膜，此类迁徙性感染一般不属于医院感染。但是，如果因手术或诊疗操作促使感染扩散，应该属于医院感染。
[*]在原有感染的基础上出现其他部位新的感染，如肺炎导致败血症，应属于新的医院感染。
（二）常见误诊
[*]皮肤黏膜的开放性伤口，如检出微生物特别是皮肤黏膜的常见菌，而无临床表现，只能视为“定植”，对于定植患者不能像常规感染一样启用抗菌药物，应避免抗菌药物的滥用和乱用。
[*]慢性感染急性发作，如慢性阑尾炎在医院内急性发作，不属于医院感染。
[*]迁移性病灶不属于医院感染：①婴幼儿支气管炎住院患者，治疗期间往往会向下发展为肺部感染。②肺炎扩散至胸膜、肝脓肿扩散至胸膜。③败血症后在远离器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。
三、科学应用感染指标提升感染早期识别能力
每一项医院感染疾病的诊断包括：临床诊断、病原学诊断、说明三部分。一些检验项目，包括白细胞总数与分类、血沉、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）对感染的判断有一定的帮助，也可以作为是否需要抗菌治疗以及抗菌药物治疗后效果评价的一个重要指标。
（一）C反应蛋白（CRP）
CRP属于一项敏感的炎症标志物，但不具有特异性。CRP不仅在患者出现链球菌感染、化脓性感染、肺部感染及血流感染时会升高，心血管疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、糖尿病及严重创伤等患者CRP也会升高。所以，CRP不具有特异性，但对感染诊断具有一定的意义。感染时CPR升高的意义如下：
[*]感染早期，5~8小时升高，24小时内峰值为正常的的几十倍到几百倍，2~5天达到峰值。
[*]细菌感染时CRP升高明显高于病毒感染，CRP水平增高的程度与细菌感染严重程度呈正相关。因此，在后期感染诊断时，不仅要看CRP是否升高，还要参考CRP增高的倍数。
[*]感染控制后，CRP可在24~48小时内迅速下降，一周内恢复正常。CRP恢复正常水平，表明炎症破坏过程已终止；从另一个角度来看，CRP恢复正常水平可以为抗生素的应用和评估疗效提供参考。
（二）降钙素原（PCT）
PCT可作为全身性细菌感染的生物标志物，数值的大小可以作为感染严重程度及预后的评估，两者呈正相关，并能反映抗生素的治疗效果。
[*]PCT 0.05~0.5ng/ml：无或轻度的全身炎症反应。
[*]PCT 0.5~2ng/ml：中度全身炎症反应，可能是感染，也可能是严重的创伤、大型手术、心源性休克。
[*]PCT 2~10ng/ml：很可能是脓毒症或休克。
[*]PCT ≥10ng/ml：严重的细菌性脓毒症、休克，常伴器官功能衰退。
（三）粒细胞
粒细胞减少发生的感染：炎症反应不明显，只要发热1~2小时，意味着存在感染。
四、科学诊断泌尿系感染的避免过度治疗
（一）泌尿系感染的特征
[*]泌尿系感染发病率女性大于男性，通常为男性的2倍。
[*]以革兰阴性杆菌为主，革兰阴性杆菌与革兰阳性杆菌比例为4:1。
[*]神经系统疾病长期接受尿道插管的患者，发生尿路感染可能每次检查尿液病原菌不同，即可能是某种病原菌持续存在，也可能是多种细菌同时或无规律的交替出现。
[*]由真菌（主要为假丝酵母菌）引起的，大多与留置尿管、糖尿病及使用广谱抗生素有关。
[*]引起急性尿路感染的细菌及毒素进入血液循环导致血流感染，革兰阴性杆菌多见，且更多见于男性。
[*]引起泌尿系感染的细菌绝大多数具有快速生长的特点，以大肠埃希菌为主的肠杆菌科大多为内源性感染，其他感染更多关注外源性感染。
（二）泌尿系感染的危险因素
[*]糖尿病、免疫力低下患者：随着糖尿病患者的增多，已经成为各类感染的非常关键、主要的危险因素。
[*]老年患者、女性患者：男性患者尿道口处的菌群与附近皮肤的菌群相似，以表皮葡萄球菌最常见；女性尿道口常受肠道内大肠埃希菌侵扰，故大肠埃希菌定植机会多于男性。
[*]导尿患者、膀胱冲洗：冲洗液不常规使用消毒液、抗生素；冲洗频次不宜过频，频繁冲洗容易导致膀胱黏膜破损，进而导致泌尿系感染的发生。
（三）泌尿系感染的分类泌尿系感染分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要包括肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围脓肿及局灶性细菌性肾炎，一般全身症状和局部症状均比较明显，尿液检查容易检出细菌；下尿路感染主要包括膀胱炎、尿道炎和前列腺炎，全身症状不明显或者症状较轻，局部症状较为明显，且尿液检查容易检出细菌。其中，膀胱炎的病原菌80%~90%为大肠埃希菌，如果需要进行病原学检测，只需查找需氧菌，而无需进行厌氧菌查找，因为厌氧菌不能够在膀胱尿液中生长。因此，当临床怀疑患者发生膀胱炎时，应及时与微生物实验室老师进行沟通。
（四）尿液培养在诊断中的临床应用
尿培养的适应症：患者年龄＞65岁，或者有明显的复杂性尿路感染，临床症状有一定的提示，但是尿常规又不具备诊断意义时，应该进行尿培养。相关研究表明，当前尿培养的阳性率非常低，为进一步提高尿培养的阳性率，临床工作人员应规范采集与送检尿标本，进而确保培养结果的准确性。
尿标本采集与送检要求：
尿标本的来源：供调查培养的尿液是膀胱尿液，为无菌尿液，应采用清洁中段尿，至少弃去最先排除的10ml，尽量去除污染菌；同时，尽量不用导尿法取尿，从留置导尿管或贮尿袋直接采集的尿液被污染的概率极高，不能用于细菌培养。
尿培养标本的采集方法：在收集尿液的过程中，除耻骨联合上膀胱穿刺外，无论采取什么方法，几乎无法完全避免污染，尤其女性患者。因此，采样前应将尿道口局部使用温水、皂液清洗干净，最好不用消毒液；采样时尽量减少尿液与粘膜的接触；采样时机应尽量采集在膀胱内潴留一夜的晨尿，或者至少距离上次排尿4小时，对无症状的感染患者应该连续采集三日晨尿送检。
尿培养标本送检：尿标本规范采集后，标本的规范送检对检测结果的准确性也至关重要。尿标本应在采集后20min接种至培养基上，可避免杂菌的生长，但是临床实际工作中很难做到。尿液采集后应及时送检，室温下放置超过2小时应及时弃掉，即使检出病原菌也是没有参考价值和参考意义；如果在室温下不能保证2小时内送检，应放在4℃冰箱保存，不能超过24小时。
尿标本结果评价：尿标本送检完成以后，什么样的尿结果具有诊断意义对于临床医生来说非常重要，学会通过微生物培养结果，判断污染、定植及感染。
五、强化对患者的感染风险评估
医院感染重在“预防”，医院感染防控不仅仅是预防感染暴发，预防感染暴发是医院感染管理的底线和红线，应尽最大可能减少感染病例，但不是所有的感染都可以预防。对每一位患者进行风险评估，通过风险评估找出重点患者和高危患者，针对风险点采取院感科两级干预，院感部门有目的地进行质量督查、追踪，加强手卫生，对于重点人群应开展医院感染防控健康宣教，逐步打造社区感控文化。
（一）感染前风险评估感染前风险评估其目的是为了尽早发现感染风险点，尽早干预，做到早发现、早处理，达到预防感染发生的目的。
[*]评估：对入院48小时内所有患者进行感染风险评估，通过电子病历查看病程记录、病案首页、医嘱，了解患者基本信息、基础疾病及主要诊断；查看传染病上报系统，及时发现传染病患者；通过第三方检测机构，及时发现感染患者；通过院感软件，及时查看当日微生物送检患者，三管患者及手术患者。
[*]筛查：通过以上方法和途径筛选出老年患者、免疫力低下患者、手术患者及其他有创诊疗患者，尤其是其中的糖尿病患者、传染病患者、感染患者、微生物送检患者和严重基础疾病患者。对所有筛查出来的重点人群通过院感软件进行标记，作为重点人群加强关注，进行持续追踪。
[*]院感干预：院感科与医护人员就患者风险点及防控措施进行沟通；同时，针对感染高风险患者，院感科直接下临床科室查看防控措施执行情况，甚至持续追踪督查，存在问题24~48小时内进行追踪，直至整改完毕。
科室干预：对高风险患者采取保护性隔离及感染患者隔离；对护理、诊疗操作及保洁人员清洁消毒过程实施监督管理；同时加强对患者及家属的健康宣教。
案例1：感染前风险评估----新生儿科新生儿科作为重点科室，应该全面掌握住院患儿情况，总住院数、感染数、早产儿数、低体重儿数，以及当日新入住患儿基础疾病严重程度。因为新生儿感染症状不典型，尤其败血症，识别难度大，但进展迅速。主要表现为低体温或体温正常、拒奶、反应低下、体重不増、面色苍白、嗜睡或哭闹、黄疽。尤其早产儿，属于高危群体，早期识别社区感染患儿。
在进行风险患儿筛查时，对于存在以上表现的患儿应重点追踪，尤其早产儿、低体重儿，需要同时对母亲的病历进行筛查，主要筛查围产期或孕期是否住院治疗、是否有过宫腔内感染，宫颈是否有过环切、是否有严重的生殖系统炎症，是否有过羊水感染或是羊水浑浊。以上筛查出的风险患儿及母亲应进行重点关注和持续追踪，及时与新生儿科医生沟通，实现信息双向交流有利于感染的早期识别。
案例2：感染前风险评估----骨科对某一时间段内骨科手术切口感染患者进行数据统计分析，发现80%的手术切口感染患者为糖尿病患者。因此，得出结论即糖尿病手术患者是骨科手术切口感染的高风险人群，且其感染风险远远超出预估。除此之外，骨科手术患者感染的风险人群还包括老年患者、有严重基础疾病患者、手术切口离肛门及尿道较近患者、手术时间较长、创面较大、失血量大的手术患者。案例1：姓名xx，女，入院诊断：糖尿病足，严重感染。入院三天后行截肢手术，手术5天切口感染，检出无乳链球菌。分析：此患者为糖尿病患者，属于高风险人群，入院48小时内应进行风险评估。
评估结果：存在感染、糖尿病、手术创面大，术后切口感染风险极高，应作为重点人群进行单间隔离。术前，此患者因存在严重感染，不宜与术后患者安置同一病室，避免交叉感染。管床医生对所管患者进行诊疗、查房等处置时，应将该患者安排至最后进行，且应该尤其注意手卫生的依从性。术后，该患者作为感染高风险患者，应采取保护性隔离。首先，实施单间隔离；医护人员为病人诊疗、护理前必要时穿戴一次性隔离衣，加强手卫生；保洁人员在进行病房环境清洁消毒时，该患者所在病室应安排在第一个，科室应加强对保洁人员消毒过程实施监督指导；同时，加强对家属的感控宣教。感控人员术前与手术室人员及手术医生强调注意患者术中保暖、术前抗生素合理预防使用，对手术时间和出血量进行预估，及时与科室沟通。术后掌握患者血糖控制情况、督查科室防控措施执行情况、伤口换药时标准预防执行情况。
案例3：传染病患者的及时发现传染病患者的管理不容忽视，应及时通过传染病上报系统和第三方结果查询系统发现传染病患者。张xx，男，83岁，一月前因感冒出现咳嗽、咳痰症状未好转，3小时前因突然高热39℃120急诊入院。入院诊断：双肺肺炎。入院第二天诊断：双肺肺炎、肺不张、纵隔淋巴结肿大不排除肺部肿瘤。入院十天诊断：双肺肺炎、双肺支气管广泛“碳沫沉积”。支气管镜下取痰，四天后，痰结核分枝杆菌阳性，当天转定点医院进一步治疗。
分析：患者入院第14天确诊肺结核，14天内同病房居住2人，因该患者结核症状不典型，双肺肺炎较重，入院期间未怀疑肺部结核，未进行单间隔离，陪护的管理、医护人员和保洁人员的个人防护、病房清洁消毒等均未按照肺结核防控相关要求落实，患者出院后在院感科指导下按要求完成终末消毒。
此案例带来的启示①传染病或疑似传染病患者的早期发现非常重要，早发现、早隔离可以有效预防呼吸道传染病在院内传播。②病历及时书写非常重要；③入院诊断、入院3日确诊率对感控风险评估及感染病例监测非常重要。
（二）感染后风险评估---预防聚集性感染事件或感染暴发
感染后风险评估其目的是及时查找感染原因，预防聚集性感染病例的发生，避免医院感染暴发的发生。针对每一位感染病例进行感染诊断、感染风险因素及可能的感染途径进行讨论分析，首先科室自行组织讨论，针对复杂病例，将由院感科、微生物室及临床科室实施多部门讨论交流，及早发现与控制可控因素，预防聚集性感染事件，甚至感染暴发。
感染病例回顾性分析---脑外科
案例4：马XX，男，54岁，高血压导致基底节出血、脑室出血、脑疝入院，大小便失禁，血糖8.9mmol/L（3.89~5.83），基础疾病，高血压20年，无糖尿病。
抗生素使用情况
脑外科近两年下呼吸道感染病例回顾性分析
回顾性分析重症医学1科与重症医学2科基本信息
对比重症医学1科和重症医学2科患者基本信息发现，重症医学2科患者平均年龄低于重症医学1科，但是在院患者的平均住院天数、呼吸机平均使用天数及感染率明显高于重症医学1科；同时发现重症医学2科患者的手术率明显高于重症医学1科。为了验证感染率高是否与住院时间长、使用呼吸机时间长以及手术相关，做了进一步分析。
重症医学1科与重症医学2科基本信息
重症医学1科和重症医学2科的感染患者基本情况将重症医学1科和重症医学2科所有下呼吸道感染患者的基本情况进行比较，发现重症医学2科下呼吸道感染患者平均住院天数及呼吸机使用率均低于重症医学1科，呼吸机使用天数基本呈持平状态，但是手术率重症医学2科明显高于重症医学1科，病原学构成比基本一致。但是，重症医学2科痰标本培养阳性率较低，可能与其抗菌药物不合理使用相关。
重症医学1科和重症医学2科的感染患者基本情况
进一步对重症医学2科感染病例管床医生感染构成比调查发现，15例下呼吸道感染患者中9例患者由同一名管床医生管理。对这9例感染患者做进一步分析发现，其中5例患者有糖尿病病史，除第9例患者外，其他患者感染期间多伴有低钠、低钾血症、电解质紊乱及营养不良等。对这9例患者感染时机进行分析发现，均与住院天数、呼吸机使用天数、使用有创或无创呼吸机等均无相关性，所有感染患者均于入院后的2～4天或手术后的1～3天出现呼吸道症状，最终被判定为下呼吸道感染。
分析原因，一方面手术患者有可能导致气道不张，呼吸道分泌物不容易排除，容易诱发下呼吸道感染；另一方面，糖尿病和营养支持尤为需要引起关注。目前，糖尿病患者是外科手术患者呼吸感染、泌尿系感染及手术部位感染的高危人群，应引起外科医生的足够重视，术前及时请内分泌科医生会诊，合理控制血糖。同时，应注意及时纠正电解质紊乱，给予营养支持。
小结
张教授结合实际工作与大家一起探讨医院感染常见的漏诊与误诊，详细地解读相关感染指标，提升感染早期识别能力；同时，重点结合尿标本微生物培养结果，精准判断泌尿系感染。最后，通过实际案例分享，讲述了如何开展感染前风险评估，进行早期识别和干预；如何开展感染后风险评估，预防聚集性感染事件或感染暴发，具有很好的实践指导意义。
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