【感染科普笔记2024-1-2】刘迎春丨手术部位感染防控措施及围手术期抗菌药物使用
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 09:44 编辑讲者丨刘迎春（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院）
整理丨韦婵（柳州市工人医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》
手术部位感染是发生在手术切口和手术涉及的器官或腔隙的感染，其发生会增加患者的经济负担，延长住院天数，甚至危及患者的生命安全，如何全方位的防控手术部位感染的发生，来自内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院的刘迎春副院长给予了详细讲解。
一、背景
（一）手术质量安全行动提升方案(2023~2025)
国家卫生健康委办公厅于2023年8月发布了《国家卫生健康委办公厅关于印发手术质量安全行动提升方案(2023~2025)的通知》，涉及所有的二级以上的医疗机构。
在手术质量安全行动提升方案(2023~2025)提出如下行动目标：到2025年末住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降；非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰；住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰；手术麻醉期间低体温发生率逐渐降低；I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低；日间手术占择期手术的比例进一步提高；四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。其中，涉及院感相关有非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰、住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰、手术麻醉期间低体温发生率逐渐降低、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低几项。
手术质量安全行动提升方案(2023~2025)行动内容强调以科学评估为抓手，加强术前风险管理。包括加强手术风险评估、加强患者风险评估、规范做好术前准备。
手术质量安全提升行动监测指标中提到，逐步提高术中主动保温率、逐步降低手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率逐步降低，这些项目也与院感的日常监测息息相关。
（二）医院感染管理质量控制指标(2015版)
在2015版医院感染管理质量控制指标中也涉及了对I类切口手术部位感染率的相关质控要求。
[*]I类切口手术部位感染率质控要求≤1.5%。依据：《医院感染评价指南(2008)》、《医疗卫生系统“三好一满意活动”2011年版》
[*]I类切口手术抗菌药物预防使用率质控要求≤30%。三级综合医院、二级综合医院、儿童医院、妇产医院(妇幼保健院)、口腔医院、肿瘤医院、精神病医院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
[*]I类切口手术预防用抗菌药物时机合理率要求100%。
[*]I类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率未做明确要求。
[*]I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率未做明确要求。
（三）医疗机构住院患者感染监测质量控制指标
医疗机构住院患者感染监测质量控制指标也涉及与手术相关，如I类切口手术预防使用抗菌药物平均天数、I类切口手术术后24小时内抗菌药物停药率、预防使用抗菌药物术前0.5~1.0小时给药率、手术时间大于3小时的手术术中抗菌药物追加执行率、失血量大于1500ml的手术术中抗菌药物追加执行率、手术部位感染核心防控措施执行率。
（四）医院感染监测标准WS/T312-2023
在2023年颁布的医院感染监测标准中涉及手术部位感染监测有风险因素评分标准、ASA评分表、手术部位感染率、不同风险指数手术部位感染率、不同切口类别手术部位感染率、外科医师感染部位发病专率、医师调整感染发病专率。
二、手术部位感染防控措施
（一）手术部位医院感染诊断
[*]器官(或腔隙)感染
无植入物的手术于手术后30d内，有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)的手术于手术后1年内，患者发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙的感染，此外符合下列条件之一：①器官/腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。②从器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌。③经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其它证据。
2.此外，临床和/或医技检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，也可以诊断。
3.手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。
4.经切口引流所致器官或腔隙感染，不需再次手术者应视为深部切口感染。
（二）手术部位感染危险因素
手术部位感染危险因素如下表：
手术部位感染的细菌来源：病人皮肤50%，手术人员35%，手术器械10%，空气5%。
（三）核心措施
1.手术人员准备需做到以下几点
（1）进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油；
（2）正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手；
（3）有感染的人员不得进入手术室，在未治愈前不应进行手术操作。
2.手术前需落实以下防控措施
（1）尽量缩短患者术前住院时间。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。(无论是否为糖尿病患者均应监测及控制)
（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前晚或更早时间沐浴或擦浴(急诊手术除外)。不应常规清除术区毛发，除非毛发影响手术。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法(如剪刀)，避免使用刀片刮除毛发。
（4）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（5）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。以上防控措施出自《外科手术部位感染预防与控制指南》及《医院感染SOP》。
3.手术中
（1）手术中需要落实以下预防措施
①保持术中空气洁净，保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
②保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
③手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
④手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
⑤术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应当使用温度为37°C的无菌生理盐水等液体。
⑥对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
⑦规范围手术期手术期预防性使用抗菌药物(术前0.5~1小时、术中追加、24小时内停用、正确选择抗菌药物品种等)。
（2）术中导致低体温的原因
①麻醉药物导致的体温调节障碍；
②手术操作导致的固有热量流失：长时间手术，使病人体腔与冷环境接触时间延长，机体辐射散热增加；
③手术间的低温环境；
④静脉输注未加温的液体、血制品；
⑤手术中使用未加温的冲洗液；
⑥其他：术前禁饮禁食、皮肤消毒、患者紧张等因素的影响；
⑦新生儿、婴儿、严重创伤、大面积烧伤、虚弱、老年患者等为发生低体温的高危人群。
（3）术中低体温对机体的影响
[*]手术部位感染风险：降低机体免疫功能，引起外周血管收缩致血流量减少，从而增加外科手术部位感染的风险，导致住院时间延长。
[*]心血管系统并发症：如室性心律失常、房室传导阻滞、血压下降，严重。
[*]凝血功能：使患者机体循环血流减慢，血小板数量和功能减弱，凝血物质的活性降低，抑制凝血功能，增加手术出血量。
[*]改变药物代谢周期：增加肌肉松弛药的作用时间，延长麻醉后苏醒时间。导致患者寒战，耗氧量增加。
[*]中枢神经系统：降低中枢神经系统的氧耗和氧需，减少脑血流量，降低颅内压，核心温度在33℃以上不影响脑功能，28℃以下意识丧失。
[*]内分泌系统：抑制胰岛素分泌，甲状腺素和促甲状腺素分泌增加，肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺水平随低温而增加，麻醉中易发生高血糖。
[*]其他：低温可使肾血流量下降，pH升高以及呼吸减慢等。对于创伤患者，低体温与死亡发生率的升高相关。
（4）术中保温措施
给与手术患者使用加温毯\加温泵等主动保温设备主动保温，冲洗液、输血、输液宜加温至37℃。手术间温度要适宜。宜21~25℃，根据手术不同时段及时调整温度。
注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露给与患者增加棉被。维持患者核心体温36℃。高危患者(婴儿、新生儿、严重创伤、大面积烧伤患者等)除采取上述保温措施外还需要额外预防措施防止计划外低体温，如可在手术开始前适当调高室温，设定个性化室温。除外心脏手术等对体温有特殊要求的手术。(强调：单独升高室温、单独加热液体、增加棉被并不能有效提高核心体温，需采取综合集束化措施)
4.手术后需采取的措施
（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（如果患者方便行动，可以到治疗室更换切口敷料）
（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
（5）围术期氧疗，术后立即给与2~6小时氧疗。病房耐药菌感染的威胁远比手术室大!
5.最新进展——预防手术部位感染的策略(SSI)
预防手术部位感染的最新策略如下表：
三、围手术期抗菌药物预防性使用
（一）预防用药目的
为手术期预防使用抗菌药物主要预防手术部位感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位的感染。但抗菌药物的预防性应用不能代替严格的消毒、灭菌技术及精细的无菌操作，也不能代替术中的保温及血糖控制等措施！
（二）给药方案
[*]给药方法：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5~1小时内或麻醉开始时给药。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注较长时间，应在手术前1~2小时开始给药。
[*]预防用药维持时间
（1）手术时间较短( <2小时)的清洁手术前给药一次即可手术；手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。
（2）清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁—污染手术和污染手术的预防用药时亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。
（3）过渡延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。（杀灭敏感菌，可能会影响定植菌的致病性）。
（三）I类手术预防用抗生素原则
[*]I类手术(清洁手术) 通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况可考虑预防性用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、人工瓣膜置换、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者等。
[*]给药方法：术前(切皮前) 0.5~1小时，手术时间超过3小时或药物半衰期的2倍或失血量> 1500ml可手术中追加一次。用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。
[*]预防用抗生素的种类：首选I、II代头孢类抗生素。（目前，较常见的感染病原菌主要来自患者的皮肤，故选择头孢类抗生素）。
（四）抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择
[*]抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择如下表
[*]特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议如下表
（五）手术后发热
术后感染引起发热，SSI约占全部医院感染的15%，SSI约占外科患者医院感染的35%~40%。肺部感染、泌尿系感染、血流感染(包括导管相关感染、败血症等)及其它原因引起的发热。
小 结
刘迎春教授从手术质量安全行动提升方案、医院感染管理质量控制指标等文件引出手术部位感染防控的要求，通过手术部位感染高危因素从术前、术中、术后概述手术部位感染防控措施，并从围手术期预防用药的给药方案、I类手术预防用抗生素原则以及如何选择抗菌药物品种概述围手术期抗菌药物的使用，值得我们学习。
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