提高三管部位感染防控措施落实规范率
ICU院感持续改进（ CQI）计划表参与：ICU、院感科、护理部 制定日期：2023年4月1日 完成日期：2023年6月30日
组长：宋伟琴护士长 指导员：王丽娟（院感科科长） 秘书：孙雯
组员：张宝连、魏海霞、张红宇、罗念泽 参与人员：ICU全体医护
改进项目名称 提高三管部位感染防控措施落实规范率
背景 ICU患者病情危重，在诊治过程中又频繁接受各种侵入性操作，呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导管相关尿路感染是ICU感染控制的难点，三管造成的感染也成为ICU感染率高的重要因素，从置管前准备、置管过程、后续置管维护的不良因素，科室对科内三管感染预防控制措施落实规范情况进行持续改进，提高重症感染防控质量。
问题叙述 1、呼吸机辅助通气是临床治疗多种危重疾病最常见的措施之一。机械通气是通过建立人工气道提升通气质量，确保机体气体交换所需氧气能有效供给。
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气48h后或在机械通气管道拔除48h后发生的肺部感染。
VAP属于难治性肺炎，需要长时间的治疗，增加患者的住院费用，给家庭和社会均带来了极大的经济负担，因此有效预防VAP是重症护理关注的重点。
2、中心静脉导管在血流动力学监测及临床输液中的应用不断深入，导管相关性血流感染（CRBSI)在医院感染中已十分常见，起病急、病死率高，每次发生会增加20%～25%的病死率。
血流导管相关感染（CRBSI)是留置血管导管期间及拔出血管导管后48h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染及血流感染。
3、留置尿管是ICU住院患者常见的一项基本诊疗操作，是治疗排尿困难、准确记录尿量、监测膀胱压力等主要途径。
导尿管相关性尿路感染(CAUTI)主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染。
医院感染的具体类型有多种，泌尿道感染是其中出现率较高的一种，做好导尿管相关性尿路感染的有效预防及控制是临床护理必须做好的工作。
2022年全年检测患者660例，发生医院感染42例次，感染发病率6.4%，总住院日数13108d，日感染发病率为3.2‰，平均病情严重程度3.3分，调整感染发病率为2.0％.
医院感染部位分布及构成比：42例中下呼吸道感染33例，占78.6％，血流感染6例，占14.3％，泌尿系感染3例，占7.1％，下呼吸道感染是重症病区医院感染的高发部位。（具体见表1表2）
表1：2022年度重症病区感染构成图
感染部位 感染例次 构成比（％）
呼吸道感染 33 78.6
血管相关感染 6 14.3
泌尿道感染 3 7.1
合计 42 100
表2：2022年度器械使用率及器械相关感染发病率
项目 总住院日数（d） 使用日数（d） 使用率（‰） 感染例数 日感染率（‰）
呼吸机相关性肺炎 13108 8287 632.2 33 4.0
导管性相干血流感染 13108 3078 234.8 6 1.9
导管相关性尿路感染 13108 4840 369.2 3 0.6
现况调查 调查方法：使用院感科制作的《重点部位感染防控措施落实调查表》进行调查,调查时间：2023年4月5日-4月18日，调查对象：ICU+六病区所有带三管的患者。
调查汇总：院内获得性肺炎感控措施共6项，人工气道包括气切50例次，气插2例次，使用呼吸机50例次，共观察312例次，措施落实合格237例次，合格率75%。
导管相关性血流感染控制措施共6项，其中CVC4例次，PICC10例次，共观察84例次，合格63例次，合格率75%。
导管相关尿路感染感染控制措施共7项，共观察161例次，其中合格118例次，合格率73%。
三管维护存在问题：
呼吸机相关性肺炎：1、床头抬高角度达不到30-45°；
2、口腔护理不到位；
3、冷凝水未及时倾倒；
4、气囊压力未保持在25cmH2o以上；
5、呼吸机管路不清洁；
6、未进行每日评估；
导管相关性血流感染：1、穿刺点渗血、渗液情况，敷贴卷边；
2、导管连接处不清洁；
3、未及时更换注射器；
4、维护时未执行手卫生；
5、未进行每日评估
导管相关性尿路感染：1、尿道口不清洁；
2、引流袋未按时更换；
3、集尿袋着地
4、未进行每日评估
原因分析 1、新护士较多，缺乏护理经验，不懂三管维护流程，科室相关培训不到位；
2、护士责任心缺乏，慎独精神差，观察巡视不足，对导管的评估不到位；
3、医、护、工手卫生依从性差，滥用PE手套、检查手套代替手卫生，置管操作前手卫生不规范，消毒不到位；
4、带教不规范，带教老师带教松懈，未严格规范新入职护士的行为习惯，致新入职护士无菌观念薄弱。
5、交**无标准规范，未落实表单书面交接，部分护士存在“友情”交接，交**流于形式；
6、科室对重点环节培训无效，多数护士为了打卡完成任务；
7、科室相关培训考核无效，护士互相抄袭情况严重，未认真思考答题；
8、护理小组组长领导意识差，未起到督查作用，对小组成员考核、抽查次数不足且无效；
9、科内不重视低危导管，护士容易忽略，女性患者尿管位置不显，交**忽视，会阴护理走流程、不规范；
10、住院患者住院周期长、病情危重、带管时间长，护士产生麻木心理；
11、三管维护流程繁琐，细节多，难度大，护士工作量大，个别责任护士护理患者人数较多，护理质量下降；
12、床单元间距小、床体自带挂钩不适宜，位置偏低；
13、基础护理督查不到位，科室管理未重视相关督查内容；
14、科室未设立三管专项质量督查考核；
15、三管维护标准、流程不完善；
16重点护理专项知识薄弱，风险意识不足；
预期目标 1、呼吸机相关性肺炎防控各项措施落实规范率85%
2、导管相关性血流感染防控各项措施落实规范率85%
3、导管相关性尿路感染防控各项措施落实规范率85%
实施者 ICU全体医护
三管使用率应该用百分率表示吧 谢谢老师分享！学习了 谢谢老师分享！学习了 syrcxsr 发表于 2023-12-31 08:23
三管使用率应该用百分率表示吧
我们的方案一直是按千分率算的，有没有规范参考可以修改的 个人愚见：
这个CQI不规范！
1.“制定日期：2023年4月1日 完成日期：2023年6月30日”？？？
持续质量改进项目至少6个月。
2.最最重要的对策没有？
针对原因采取相应的对策。 飞翔鱼 发表于 2024-1-1 10:04
我们的方案一直是按千分率算的，有没有规范参考可以修改的
怎么会是千分率呢？规范明确规定导管使用率是%。
2009年《医院感染监测规范》、2023年《医院感染监测标准》。 谢谢老师分享！学习了 老师的原因分析很到位， 谢谢老师分享！学习了 学习了 谢谢老师分享，涨知识啦 谢谢老师分享！学习了 谢谢分享，认真学习中 学习了，感谢老师的分享！
谢谢老师分享！学习了
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