【感染科普笔记2023-12-23】林佳冰丨感控年度Top10
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 10:13 编辑讲者丨林佳冰（复旦大学附属中山医院）
整理丨林佳冰（复旦大学附属中山医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
人们常说感控工作是上管天下管地中间管空气，真的是包罗万象。那么回顾国际国内在2022年感控同仁们最关注的感控事件是哪些呢？在2023年SIFIC感染大会上，来自复旦大学中山医院的林佳冰教授分享感控年度十大事件，一起来了解一下：
从2019年末开始，在新冠的影响之下，全球的感控工作不知不觉被带动着进步了很多，但是即使有这样的一个机遇，在WHO 2022年5月份发布的第一份关于感染预防和控制的全球报告中仍然指出，不论你所在的国家经济多么发达、卫生系统多么先进，都不敢声称没有医院感染。感控的科学研究，仍然是我们要努力耕耘、努力学习的地方。
在2022～2023年5月期间，感控领域中我们关注了这10个话题：手术部位感染、流感疫苗、抗菌药物管理-围术期、抗菌药物管理-药剂师的作用、环境消毒、艰难梭菌治疗、艰难梭菌预防策略、手卫生的提升策略、多重耐药菌：可以停止接触隔离吗？以及预防导管相关血流感染。
TOP1:手术部位感染
SSI在全球而言，都是最常见的手术并发症。在收入水平比较高的国家，医保或者是医院会承担SSI的相关费用。但是在低、中收入国家中，患者通常承担手术相关费用，一旦发生手术部位感染，患者将面临灾难性的支出。2022年柳叶刀上发表的研究：腹部切口缝合时常规更换无菌手套和器械以预防手术部位感染：一项在七个低、中收入国家进行的实用性集群随机试验。在这项研究中纳入了7个低中收入的国家共81家医院，干预措施为在腹部伤口缝合前更换手套和器械。干预后，SSl发生率降低13%。且在所有对象中（不论是大型、三级医院或小型乡村医院），SSI都有所下降；不论清洁或污染手术，都可获益。同时最重要的是，缝合前更换手套和器械是可行的，项目中干预措施的依从性高达98.3%。
TOP2：流感疫苗
这是来自丹麦的一项研究，提高流感疫苗接种率的信息化推动，于2023年3月份发表在柳叶刀杂志。结果显示，收到强调心血管益处组和在第14天收到重复邮件组的流感疫苗接种率更高。文字改变在提高疫苗接种率方面是有效的，虽然效果微弱，但这是一种低接触、廉价、可推广的干预措施。我们感控工作中是否也有低接触、廉价、可推广的干预措施？
TOP3：围术期抗菌药物管理
2023年发布的ESCMID/EUCIC多重耐药G-细菌定植患者术前围术期抗菌药物预防的临床实践指南。在这篇指南提出了一些值得我们关注的问题，如是否建议在手术前，以及何时进行MDR-GNB筛查？对于特定MDR-GNB定植的患者，要评估哪些围术期用药？术前MDR-GNB定植的患者是否应该使用围术期用药？是否应在手术前对MDR-GNB携带者进行其他干预，如去定植、术前消化道去污染或采用一些Bundle作为围术期用药的辅助措施？MDR-GNB定植患者的围术期用药持续时间是否应该改变等。这些问题值得我们每一个人去思考。！
TOP4：出院带药的抗菌药物管理
目前比较关注的是住院期间抗菌药物使用的规范性，对于出院带药的抗菌药物管理并没有太重视。这项研究于2022年发表在JAMA杂志上：药剂师主导的口服抗菌药物出院带药的护理实践模式转变，探讨药剂师是否有助于改善出院带药的混乱局面。这是一项非随机阶梯楔形设计，分3个阶段开展，共纳入17家医疗机构。临床药剂师参与确定这名患者是否需要出院带抗菌药物，并与主要团队合作优化治疗方案。药剂师介入之后，干预组的患者获得最佳的抗菌药物处方的比例，调整用药后，临床效果或死亡率没有差异，同时干预组抗菌药物相关的不良反应更少。
TOP5：医疗机构的环境消毒
介绍的是2022年发表在JAMA上的一项研究：加强急诊医院病房日常消毒策略的随机临床试验。这项单中心的研究开展了4个月，干预组使用的是24小时持续活性的季铵盐类杀菌湿巾。使用的是24小时持续活性的季铵盐类杀菌湿巾一天后，干预组的总细菌菌落数降低了，同时干预组中临床重要病原体的污染也更少。但是这项研究样本量比较少，而且所采样的环境基线值本身就相对比较低，所以证据等级还不够高，需要更大规模的随机临床试验才更具有说服力。
TOP6：艰难梭菌的治疗
作为感控专业人员，不仅要关注防控措施，也要关注临床上常见的医院感染病原体的临床表现、诊治过程。粪便菌群移植经常会用于胃肠道疾病治疗，SER-109是一种新型的口服微生物组产品，可用于治疗复发性艰难梭菌感染。这项研究于2022年发表在新英格兰杂志上。这项研究是一项Ⅲ期、双盲、随机、安慰剂对照试验。艰难梭菌感染患者使用SER-109治疗后复发率降至12%，且大多数不良事件为轻度至中度。
TOP7：艰难梭菌的防控策略
我们不会常规使用专门针对艰难梭菌的消毒剂，22年Infection Control & Hospital Epidemiology上发表了一篇研究，评估每日使用杀孢子消毒剂针对艰难梭菌院内感染的效果。这项研究纳入6个州的8家医院。平均HO-CDI SIRs从干预前1.03下降到0.6。与对照组相比，HO-CDI下降了0.55。的确有助于减少医院艰难梭菌感染，但是增加的消毒剂费用、人力成本，也需还需要进一步的经济学研究才能让我们真正在临床推广。
TOP8：手卫生
提升手卫生空间似乎不大，但是所有的感控基础都需要有一个良好的手卫生。那么，我们是否还有办法让手卫生的依从性再往前一步，再往上一步呢？刚刚5月份发表在Infection Control & Hospital Epidemiology上的研究，评估自动化手卫生依从性系统（AHHCS）声音警报和振动对提高手卫生依从性的有效性。这项研究共纳入了9个病房（3个外科过度病房和6个ICU）的病人护工、护士、物理治疗师、功能治疗师、语言治疗师、呼吸治疗师和医生。大家佩戴AHHCS徽章；AHHCS开启16天--关闭17天--再开启18天。AHHCS开启时，HH合规≥90%。关闭时，降到平均74%。一旦恢复，HH依从性一下又恢复到≥的90%。所以有时候单靠自觉还是不太行，借助外力的确还能让手卫生再往前一步。
TOP9：多重耐药菌
对于多重耐药菌我们一直在强调如何加强隔离，如何落实到位，这篇2022年发表的文章反其道而行之，提出，我们试试停止对MRSA和VRE患者的接触预防措施，看看会怎么样吧，也许MRSA和VRA，并不那么需要接触隔离。或者是说，接触隔离在MRSA和VRE的防控中，可能不需要“占据”C位。2022年发表的这篇文章是一项纳入15家医院的多中心、时间系列研究。在停止接触预防措施1年后，干预医院MRSA或者是VRE的发生率没有出现差异性的变化。但是，不得不提到的是，在纳入的这15家医院，手卫生的执行率都非常的高，也就是说，良好的手卫生和较低的基线医院感染发生率是解除接触预防措施的基础。
TOP10：血管导管的感染预防
洗必泰沐浴对于降低CLABSI的作用我们已经比较了解，但是我们会开始担心，这会不会导致洗必泰耐受性的发展，或者是如果有些患者对洗必泰过敏，是否还能给他提供其他选择。奥替尼定在体外实验中也具有较高的抗菌效果，而且目前也没产生耐药性，但是重要的是，我们还不清楚它临床有效性如何。在这项中心随机对照试验，共纳入72家ICU的7万多名患者，分别使用洗必泰、奥替尼啶或水和肥皂洗澡，观察12个月，结果显示奥替尼啶与对照组相比并未显示出优越性。
在另外一篇2022年发表在Clinical Microbiology and Infection的研究中，讨论了另外一种消毒剂，双癸基二甲基氯化铵（DDAC，第三代季铵盐）对于CLABSI的降低作用。与对照组相比，DDAC沐浴降低了中心静脉相关感染（CLAIs）和导管相关的血流感染（CRBSIs），这也给我们带来了洗必泰替代品的新的希望。
上面介绍了十个热点话题请大家思考：我们是否根据MDR BGN已有/可能的定植来考虑个体PAP？我们应该吗？我们是否采用了新的临床策略来降低医院艰难梭菌感染的发生率？我们是不是可以为经济相对落后地区提供一些廉价、可行、有效的改进措施？作为感控基石的手卫生，我们是否仍在尽力提高？我们是否采用了新技术推动？人文关怀，一些小小的改变也许能带来大大的收益。多重耐药菌患者隔离，似乎取决于发病率和其他干预措施如手卫生的依从性，我们是否可以落实现有的措施，这样我们就可以不再需要隔离多耐患者？用奥替尼啶或DDAC沐浴，我们可以继续进行扩大比较试验吗？
2022～2023年期间，感控的好文章、好研究其实很多很多，但是最重要的、最值得花时间了解的，一定是那些可能会在将来改变我们的实践的东西。
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谢谢老师分享，涨知识啦 TOP4：出院带药的抗菌药物管理
目前比较关注的是住院期间抗菌药物使用的规范性，对于出院带药的抗菌药物管理并没有太重视。这项研究于2022年发表在JAMA杂志上：药剂师主导的口服抗菌药物出院带药的护理实践模式转变，探讨药剂师是否有助于改善出院带药的混乱局面。这是一项非随机阶梯楔形设计，分3个阶段开展，共纳入17家医疗机构。临床药剂师参与确定这名患者是否需要出院带抗菌药物，并与主要团队合作优化治疗方案。药剂师介入之后，干预组的患者获得最佳的抗菌药物处方的比例，调整用药后，临床效果或死亡率没有差异，同时干预组抗菌药物相关的不良反应更少。
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