【感染科普笔记2023-12-22】臧国庆丨盆腔炎症性疾病诊治规范解读
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 10:14 编辑讲者丨臧国庆（上海第六人民医院感染病科）
整理丨于莉（赤峰学院附属医院）
审核丨王玉兰
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
盆腔炎症性疾病是女性上生殖道感染引起的一组疾病，是妇科常见病，对女性健康及生活质量造成很大影响。盆腔炎症性疾病包括哪些？盆腔炎症性疾病诊治规范包含哪些内容？在SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自上海第六人民医院感染病科的臧国庆教授对《盆腔炎症性疾病诊治规范》进行了详细解读，对盆腔炎症性疾病的定义、病原学特点及临床表现、检查手段、诊断标准及鉴别诊断、治疗原则及用药方案、随访与预防等方面进行了详细讲解，为临床PID的诊疗提供了系统的思路和方法。
一、PID的概述及临床表现
（一）PID的定义
盆腔炎症性疾病（PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。
（二）PID病原学特点及临床表现
[*]我国PID常见病原体与国外研究相比有所差异，主要为衣原体、支原体和厌氧菌，且多为混合感染。2008年11月至2009年6月，一项前瞻性多中心随机研究，全国49家医院934例盆腔炎症性疾病患者，对其中481例病例进行微生物检测，结果发现：支原体占32.4%，厌氧菌占25.0%，衣原体占19.9%，淋病奈瑟菌占11.2%，其他细菌占18.8%（不能忽视结核杆菌）。
[*]延误诊断可能导致PID永久性后遗症：延误对PID的诊断和治疗有可能导致PID永久性后遗症（如：输卵管因素不孕、异位妊娠等）。
[*]PID的常见临床表现：具有不同程度的差异
（1）PID可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。
①下腹痛是最常见的症状；
②其他的常见症状为发热、阴道分泌物增多；
③病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振；
④有脓肿形成、可有下腹包块及局部压迫刺激症状。
（2）PID的感染病原体不同，临床表现也有差异
①淋病奈瑟菌感染：年轻妇女多见，起病急，可有高热，体温在38.0℃以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及脓性阴道分泌物。
②非淋病奈瑟菌感染：起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。
③厌氧菌感染：患者的年龄偏大，容易有多次复发，常伴有脓肿形成。
④衣原体感染：病程较长，高热不明显，可长期持续低热，表现为轻微下腹痛，并久治不愈。
⑤结核杆菌：可有一般结核的全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力等……
（3）PID的患者体征差异较大：①轻者：无明显异常。②典型体征：急性病容、体温升高、心率加快、下腹压痛、反跳痛及肌紧张。③病情严重者：腹胀、肠鸣音减弱或消失。
二、PID的检查
PID的检查手段如下：
[*]盆腔检查：阴道内可见脓性分泌物；子宫颈充血、水肿；穹窿触痛；子宫颈举痛等。
[*]辅助检查:①病原学检查：分泌物检测、培养及药敏试验；②感染指标的检查：血常规、CRP、血沉等；③盆腔器官超声检查。
[*]其他辅助检查：尿常规、尿或血HCG检测、降钙素原、盆腔CT或MRI、子宫内膜活检、结核杆菌检查等。
三、PID的诊断
PID的临床诊断准确度不高，然而延迟诊治又可能增加一系列后遗症的风险。因此，诊断PID仍然依靠最低的诊断标准。
（一）PID诊断最低标准
在性活跃妇女及其他患STI（性传播感染）的高危妇女，如排除其他病因且满足以下条件之一者，应诊断PID并给予经验性治疗。
（1）子宫压痛；
（2）附件压痛；
（3）子宫颈举痛。
下腹疼痛同时伴有下生殖道感染征象，诊断的准确性增加。
（二）PID诊断附加标准
（1）口腔温度≥38.3℃；
（2）子宫颈或阴道黏液脓性分泌物；
（3）阴道分泌物显微镜检查白细胞增多；
（4）血沉升高；
（5）CRP水平升高；
（6）实验室检查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。
（三）PID诊断特异性标准
（1）子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；
（2）经阴道超声检查或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；
（3）腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。
（四）PID鉴别诊断
需与异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂、急性阑尾炎、子宫内膜异位症及炎性肠病等相鉴别。值得注意的是，这些疾病有可能合并PID。
四、PID的治疗
（一）PID的治疗原则
[*]以抗菌药物治疗为主，正确、规范使用抗菌药物可使90%以上的PID患者治愈，必要时行手术治疗。
[*]抗菌药物治疗至少持续14天。
[*]根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。
[*]诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关。
[*]选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素。
[*]根据PID的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。
（二）静脉给药方案A（以β-内酰胺类抗菌药物为主）
[*]β-内酰胺类抗菌药物：二代头孢菌素或三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类抗菌药物，静脉滴注，根据具体药物的半衰期决定给药间隔时间。
①如果所选药物不覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物；
②为覆盖非典型病原微生物，需加用多西环素或米诺环素或阿奇霉素。
2.头霉素的抗菌特点：常见的药物如头孢西丁，还有即将投入使用的头孢美唑。该类药物对G-杆菌、G-球菌、G+菌及厌氧菌均有作用，抗菌谱相对较广。
①头孢美唑对厌氧菌细菌清除率达78.8%；
②常见G-对头孢美唑的耐药率低；
③葡萄球菌对头孢美唑的耐药率低于常见抗菌药物。
（三）静脉给药方案B（以喹诺酮类抗菌药物为主）
[*]喹诺酮类：氧氟沙星0.4g，静脉滴注，1次/12h；左氧氟沙星0.5g，静脉滴注，1次/d。
[*]硝基咪唑类：为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物，如甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。
（四）静脉给药方案C（以β-内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物为主）
[*]β-内酰胺类+酶抑制剂类联合抗菌药物
氨苄西林-舒巴坦3g，静脉滴注，1次/6h；
阿莫西林-克拉维酸钾1.2g，静脉滴注，1次/6～8h；
哌拉西林-他唑巴坦4.5g，静脉滴注，1次/8h。
2.为覆盖厌氧菌，需加用硝基咪唑类药物：甲硝唑0.5g，静脉滴注，1次/12h。
3.覆盖非典型病原微生物多西环素0.1g，口服，1次/12h，至少14d；或米诺环素0.1g，口服，1次/12h，至少14d；阿奇霉素0.5g，静脉滴注或口服，1次/d，1～2d后改为口服0.25g，1次/d，5-7d。
（五）静脉给药方案D
[*]克林霉素0.9g，静脉滴注，1次/8h；
[*]加用：庆大霉素，首次负荷剂量2mg/kg，静脉滴注或肌肉注射，维持剂量1.5mg/kg，1次/8h。
（六）非静脉给药方案A
[*]β-内酰胺类抗菌药物
头孢曲松250mg，肌注，单次给药；
头孢西丁2g，肌注，单次给药；
症状改善之后，改为其他二代或三代头孢菌素类药物，口服给药，至少14d。
2.覆盖厌氧菌
甲硝唑0.4g，口服，1次/12h。
3.非典型病原微生物
加用多西环素0.1g，口服，1次/12h（或米诺环素）；
或阿奇霉素0.5g，口服，1次/d，1～2d后改为0.25g，1次/d， 共5～7d。
（七）非静脉给药方案B
[*]氧氟沙星0.4g，口服，2次/d，或左氧氟沙星0.5g，口服，1次/d；加用甲硝唑0.4g，口服，2次/d。
[*]莫西沙星0.4g，口服，1次/d。
（八）PID给药注意事项
[*]静脉给药治疗者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服，总治疗时间至少持续14d。
[*]如确诊为淋病奈瑟菌感染，首选静脉给药A方案或非静脉给药A方案，对于选择非三代头孢菌素药物者应加用针对淋病奈瑟菌的药物。
[*]选择静脉给药D方案者，应密切注意药物的耳、肾毒性。此外，有报告克林霉素和庆大霉素联用偶出现严重神经系统不良事件。
[*]药物治疗持续72h无明显改善者应重新评估，确认诊断并调整治疗方案。
（九）PID的手术治疗
[*]紧急手术：
①药物治疗无效：体温不降、感染中毒症状未改善、包块增大。
②脓肿破裂。
2.择期手术：药物治疗2周以上，包块持续存在或增大。
（十）特殊PID的诊治建议
[*]输卵管卵巢脓肿：合并输卵管卵巢脓肿的PID不应仅仅局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流或腹腔镜探查。
[*]宫内节育器相关的PID：主要发生在放置后3周内。轻中度PID患者的治疗结局与是否取出节育器关系不密切。反复PID者，PID治疗的平稳期可再考虑是否取出。
[*]妊娠期或哺乳期PID：妊娠期PID可能增加孕产妇死亡及早产等的风险，建议住院静脉抗生素治疗，禁用喹诺酮类及四环素类药物。如无需哺乳，首选克林霉素及庆大霉素静脉给药方案；如需哺乳，考虑三代头孢菌素联合甲硝唑。
[*]Fitz-Curtis综合征：指与PID相关的肝脏包膜的炎症，在PID患者中发生率约为4%，常以急性或慢性右上腹疼痛或不适就诊，确诊需依靠腹腔镜探查。
[*]盆腔放线菌病：由放线菌属感染引发的慢性脓性肉芽肿性PID，一旦确诊需应用大剂量长疗程抗菌药物治疗，推荐青霉素G或阿莫西林治疗。
[*]盆腔结核：考虑盆腔结核建议转入结核病诊治医疗机构。
（十一）PID患者性伴需要注意
[*]PID患者出现症状前60d内接触过的性伴很可能感染淋病奈瑟菌或沙眼衣原体，应对性伴进行检查及相应治疗。
[*]如患者检测出STI相关的病原微生物，性伴需要同时接受治疗。
[*]治疗期间避免无保护性交。
五、PID的随访
PID的随访与预防：
[*]随访：药物治疗，72h内随诊，无好转调整方案；沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染，治疗结束后4～6周复查上述病原体。
[*]预防：加强公众认知注意女性卫生；高危女性进行病原体筛查。
小结
[*]我国PID常见病原体主要为衣原体、支原体和厌氧菌，多为混合感染，但不应忽视结核杆菌感染。
[*]PID可因炎症轻重及范围大小、感染病原体不同，临床表现也有差异，患者体征差异也较大。
[*]该诊治规范指出PID的治疗以采用覆盖所有可能致病菌的广谱、经验性抗菌药物为主，强调加用硝基咪唑类药物覆盖厌氧菌，并制定了不同静脉及非静脉药物方案，为临床PID的诊疗工作提出了具有指导性意义的思路和方法。
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