【感染科普笔记2023-12-21】魏莲花丨军团菌感染及实验室检测
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 10:18 编辑讲者丨魏莲花（甘肃省人民医院检验中心）
整理丨于莉（赤峰学院附属医院）
审核丨王玉兰
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
近年来，军团菌引起的感染逐渐引起临床医务人员的重视。军团菌属于水源性致病菌，是严重社区获得性肺炎或医院获得性肺炎的最常见病原体，特别是嗜肺军团菌能够在人类中引起称为军团病的重症肺炎，对人类健康构成潜在的严重威胁。在SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自甘肃省人民医院的魏莲花教授分享的《军团菌感染及实验室检测》，通过典型案例打开认识军团菌的视角，对寻觅致病病原体的全过程，以及对军团菌的发现、科属种以及血清型、军团菌病及相关鉴定技术等内容进行了详细的讲解。
一、1例重症肺部感染患者病原菌探索过程（一）案例分享患者，女，81岁，因体检发现血常规异常，进一步检查，确诊为急性髓系白血病-M2（高危组，预后不良型）；期间口服中药治疗，病情稳定，一年后出现无明显诱因发热，最高T38.4℃，咳嗽、咳痰。
肺部CT示：右中下陈旧性病变可能，伴右中叶支气管牵拉、扩张，右侧胸膜增厚钙化。右肺上叶尖段、左下肺多发小结节，考虑陈旧性病变可能性大。
至2018年4月24日（一年后），患者症状：咳嗽咳痰，粉红色脓痰，发热，38.9℃；体征：贫血貌，双肺呼吸音粗，右肺底细湿啰音；血象：WBC 36.7×109/L，N%=3.8，PCT 0.13ng/mL，CRP 70.4，血沉95mm/H，微生物学检查结果：无致病菌生长；2018.4.24-5.2 美罗培南8天，4.30-5.10泊沙康唑。
至2018年5月2日，患者症状：咳嗽咳痰加重，黄色脓痰，尖段发热好转，37.5℃；体征：贫血貌，双肺呼吸音粗，右肺底细湿啰音，血象：WBC 30×109/L，N%=3.8，PCT 0.11ng/mL；微生物学检查结果：无致病菌生长；舒普深+利奈唑胺+泊沙康唑抗感染治疗7天。
至2018年5月18日，患者症状：发热38.5℃，流涕、咳痰；体征：双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音；血象：WBC 46.7×109/L，N%=2.6，PCT 0.226ng/mL；微生物学检查结果：无致病菌生长；2018.5.18-5.25奥司他韦+泊沙康唑。
至2018年7月6日，患者症状：发热38.5℃，咳嗽咳痰，粉色，脓性痰；体征：贫血貌，双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛痰鸣音，湿啰音及喘鸣音；血象：WBC 47.1×109/L，N%=0.4，PCT 5ng/mL，CRP 282.6；微生物学检查结果：无致病菌生长。
临床初步诊断：1.重症肺炎，呼吸衰竭（Ⅰ型）；2.急性髓系白血病（M2型预后不良型），粒细胞缺乏（重度）；3.高血压病（药物控制后正常，极高危）。
实验室检查：血常规：WBC 47.1×109/L，Hb 86g/L，Plt 58×109/L；细菌感染二项：PCT：0.104，IL-6：170.5；生化：肝肾功能、电解质正常、DIC正常，C反应蛋白：34.1mg/L，血沉：53mm/h、真菌感染二项（G+GM）均正常，收住于血液科，后患者因重症肺炎转入ICU。微生物检查：连续多次送检深部痰培养无致病细菌、真菌生长。
（二）MDT——寻觅可能的病原菌病人有感染征象，但无病原学证据，因此组织各大医院专家会诊，微生物室专家也参与会诊，从获取的痰标本中再次寻觅病原菌过程：1.留取痰液标本，肉眼观察痰液形状呈脓性、粉红色；优先考虑是否来源于结核病？肿瘤？或其0他疾病？（1）抗酸染色阴性，GENXPERT阴性，IGRA试验阴性，排除结核病。（2）脓性痰直接涂片，革兰染色，镜下可见G-小杆菌，考虑病原菌为嗜血杆菌？巴斯德菌？其他？但血平板、巧克力平板均未生长。（3）借助实验室现有技术——呼吸道病原菌核酸检测系统（芯片法）进行呼吸道13种病原检测，结果示：嗜肺军团菌阳性。（4）军团菌Ⅰ型尿抗原检测（-），以往研究示兰州地区军团菌流行型为6型和13型。（5）免疫荧光法查军团菌抗体：（+）。（6）接种BCYEα平板，35℃培养72h。平板上可见有白色湿润、光滑菌落生长、高度疑似军团菌菌落。镜下为G-细杆菌。初步判断：BCYEα平板生长，血平板、BCYEα不含半胱氨酸平板不生长，高度疑似军团菌。（7）飞行质谱仪鉴定：嗜肺军团菌。至2018年7月7日，该患者确诊为血液病合并军团菌病，将抗菌药物调整为左氧氟沙星+泰能+利奈唑胺+泊沙康唑，体温趋于正常，肺部感染影像学逐渐好转，3月后肺部感染基本痊愈。
二、认识军团菌及军团菌病（一）军团菌的发现
[*]1967年在美国费城，参加退伍军人大会的人员爆发了一种症状相同，原因不明的细菌性肺炎，有221人感染疾病，其中死亡34人。
[*]初步的流行病学显示，致病的微生物可能通过空气传播，采集标本，分离病原体。
[*]革兰阴性杆菌——嗜肺军团菌（L.pneumophila）。
[*]军团菌病（已知的首次暴发）。
（二）军团菌特点
[*]革兰阴性杆菌，浅红色短杆菌，直径0.3～0.5um，长约1.2～1.5um或更长，菌体一端有鞭毛。
[*]在含L-半胱氨酸和焦磷酸铁的BCYE琼脂培养基上生长，通常需要在35℃5%CO2培养箱培养2～10天。
[*]生长形成的菌落一般呈白色，也可能会从紫色变为蓝色，或是灰绿色。
（三）军团菌科、属、种、血清型
[*]军团菌科（Legionellaceae）
[*]军团菌属：16s rRNA分析表明，在蛋白细菌系γ亚群中，军团菌科只有一个军团菌亚群。与引起Q热病的贝氏克斯体亲缘关系最近，二者具有同样的细胞生活方式，可以利用共同的基因感染宿主细胞。
[*]军团菌种：现已发现50个种，70多个血清型，至少有20个种可引起人感染。
（四）军团菌病主要分为肺炎型、庞蒂亚克热和无症状感染。
（五）在哪些环境中存在军团菌军团菌常寄居在冷却塔、矿泉、喷淋喷头、水龙头等地方。
（六）军团菌检测流程图
（七）可疑军团菌菌落的进一步鉴定
[*]BCYE或其他培养基上传代培养；
[*]革兰染色镜检；
[*]生化鉴定；
[*]PCR检测军团菌特异性基因片段；
[*]免疫荧光的方法确定军团菌的种类。
小结新的技术助力早诊断、早治疗、患者早受益。
[*]本病例肺部感染明确但早期无病原性阳性数据的支持，导致临床医生只能选用经验性治疗药物治疗。后期借助基因芯片、免疫荧光提供的“阳性”线索，才进一步选用BCYEα培养出军团菌，明确了病原菌，抗感染治疗才有据可依。
[*]对于肺部感染明显但多次培养阴性，应该考虑少见或罕见病原菌感染的可能；微生物室除了常规培养以外，应该建立或利用分子检测手段、免疫学检测等多种检测手段为特殊培养提供线索，从而找到真正病原，为临床医生精准用药提供科学依据。
[*]对于肺部感染患者的下呼吸道痰液，肺泡灌洗液等标本，应该仔细观察其性状，做好涂片质控，为进一步采取特殊培养方法导航。
[*]对于疑难感染病例，应该加强多学科讨论及合作，尤其应该邀请临床微生物检验人员参与到会诊及讨论当中。
[*]军团菌治疗并不难，红霉素、环丙沙星等是特效药物，难的是早期诊断！
[*]微生物室的作用很关键：由“症”到“菌”，由“菌”到“病”，临床思维至关重要！同时新技术必不可少，借助分子手段可以快速检测。
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学习了，谢谢老师分享。好详细啊。 谢谢老师分享，学习啦 学习了，感谢老师分享
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