紧急会诊——9岁男孩右侧肺炎、胸腔积液
男孩，9岁，因咳嗽、驰张发热6天于12月19日入院治疗。入院前6天发热咳嗽，发病最初2天每天下午夜间发热，发病第3天上体育课活动量较大。此后每天都有发热，体温高峰39—40度，口服退热药物热退4-5小时即再发热。
病后口服阿莫西林+双黄连+止咳药3天，静滴阿莫西林1天，
病后第5天胸片右肺上叶大片状阴影。血白细胞正常。头孢美唑+阿奇霉素2天，入院后再用头孢美唑+阿奇霉素1天。昨天起头孢吡肟+阿奇霉素。
入院当天12月19日查肺炎支原体抗体阴性（病程第7天），血CRP62.79mglL。
今天肺部CT::右肺上叶及下叶前段大片状致密影，边缘模糊，内示支气管充气征，大支气管通畅。右胸腔液体阴影。
肝、脾、肾B超无异常，胸部B超见35mm×69 mm液性暗区。血培养结果未回。痰培养未作。
今下午去市医院儿科呼吸病区主任处会诊：复查肺炎支原体抗体仍阴性。儿童呼吸科主任治疗意见：万古霉素+美罗培南+静脉丙球。患儿又回到我们儿科病房。
个人分析：
鉴别诊断
1.大叶性肺炎 支持点高热、肺部阴影、CRPP增高。不支持点WBC不高，抗菌药物疗效差。
2.肺炎支原体肺炎 发热、咳嗽特点、肺部体征轻而影像改变重支持，但2次肺炎支原体抗体阴性不支持。但不足以否定诊断，病程5-7天抗体阳性率30%，而第9天抗体阳性率能有多少没有数据。是否病程短影响阳性率？
3.甲型流感 现在这个季节、学龄儿童、高热、肺部实变影，WBC不高，肺炎支原体肺炎不能确定的话，甲流怎能排除？
抗菌药物选择：
根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》5岁以上儿童抗菌药物选择主要考虑肺链和非典型病原体。对非典型病原体选择阿奇霉素。如果是重症肺炎则应考虑耐药菌、阳性菌、阴性菌。该患儿具备“持续高热3～5 d不退”、“影像学肺叶受累、胸腔积液”只具备住院标准而不具备重症标准。如果肺炎并脓毒症才可以使用万古+美罗培南。市医院专家这个意见我有不同意见，但如果不这样用效果不佳再转市医院不好说啊！
先谢谢各位啦！ 肺部CT 本帖最后由 水墨画 于 2009-12-21 21:33 编辑
为何不马上做个咽拭子采样，排除一下是否甲流重症病例？3个小时就可以出报告的。当地甲流是否流行？
是否可以结合达菲治疗。 肺部CT 为何不马上做咽拭子采样排除甲流重症病例？3个小时就可以出报告啊，当地是否甲流流行？可否考虑结合达菲治疗。 肺部CT 肺部CT 发表下浅见：
1 考虑病毒感染：发热、WBC不高、抗生素效果不佳
2 冬春季考虑禽流感：持续高热、单侧肺炎伴胸腔积液，建议流行病学调查禽类接触史。 1# gjs661 是否鉴别诊断再宽一点？结核、自身免疫性疾病也要排除？ 肺部CT 肺部CT 肺部CT 本帖最后由 桃子妖妖 于 2009-12-22 09:36 编辑
病史尚需补充：有无咯痰？痰的性质？有无胸痛？咯血等发热仍在夜间吗？肺部体征？尤其是右肺呼吸音？氧饱和度？个人读胸部CT：左肺正常，可见右肺上叶肺不张、下叶外侧段大片实变影，含支气管影征，右下中-大量积液。。。
分析：1、支原体肺炎：从发热的特点、胸部CT、肺炎支原体抗体结果（特异性不高）及治疗反应不支持；2、甲流合并重症肺炎：不能完全排除，可请CDC采样行病毒核酸检测；3、右侧肺炎伴肺不张：有发热、咳嗽及胸部CT,但血象不高，有中--大量的胸腔积液（肺炎所致的反应性胸膜炎一般是少量积液），且抗感染效果较差，需考虑是否存在阻塞性肺炎的可能（阻塞部位在右上叶支气管？阻塞原因是异物或痰栓？）需详细询问病史有无吞咽异物史？4、干酪性肺炎：儿童，发热多在午后，有较多积液，抗菌效果不佳，应警惕，但干酪性肺炎多见双肺，可行PPD、血沉，痰查抗酸杆菌等除外；5、曲霉菌感染：从病史、发病年龄，病程、热型等不支持；6、非感染性发热：伤寒、、结缔组织疾病及恶性发热均无依据。建议：1、因今日才换用抗菌药物建议继续使用，观察48小时治疗反应；加强支持治疗；2、加强痰液引流，注意液体的补充（胶体、晶体）3、尽快行胸膜腔穿刺（B超定位），了解积液的性质（漏出还是渗出液？）；4、行纤维支气管镜检查，明确有无阻塞可能；4、反复送血培养；行血气分析，查血沉，PPD、胸水及痰查抗酸杆菌、PCR等。5、注意肝肾功情况；6、行咽拭子培养除外甲流。目前认为，右侧肺炎伴右上肺不张可能性大，造成抗感染效果不佳的原因考虑系存在阻塞？阻塞原因不解除，抗感染效果当然不佳。
个人拙见，供参考
关注中。。。 看病史后建议：
1、当地甲流是否还在流行，尽快做咽拭子；
2、胸腔穿刺；
3、反复做培养；
4、流调有没有家禽接触史；
5、PPD试验和痰查抗酸杆菌、血沉； 肺部CT 班门弄斧一下：
抽胸水看看，外观可以帮助诊断，并进行常规检测、涂片（普通细菌+抗酸杆菌）、培养；
H1N1核酸检测：咽拭子、痰、胸水都可以做；
心肌酶学改变？肝功能中酶学的改变？（我院一例危重症患儿，显示很高的转氨酶）
患者有无其他基础疾病？如果没有，肺部改变如此明显，细菌感染应该表现为WBC增高。
如果胸水外观脓性，不管WBC是否高，都应坚持强有力的抗菌药物治疗；
如果胸水外观不支持细菌感染的表现，可以使用奥司他韦？ 肺部CT 肺部CT 整整用了100分钟才上传完肺部CT。
十分感谢水墨画、潮水、缭绕、桃子妖妖、老朽、桂花香老师的关注和给出的建议。
请问桃版和各位老师：B超液体量少于CT片啥原因？
打算明天进行胸腔穿刺，胸腔积液化验+细菌培养。
今天去市医院本想做甲流咽拭子检查的，但被告知“市CDC的甲流仪器坏了，全市不能检查”！
根据前段时间市卫生局甲流防控内部精神，这很可能是减少甲流发病采取的策略。
（我们曾被告知普通病房即使怀疑甲流也不要做病原检查，CDC差钱！） 高度怀疑病毒感染诱发严重的变态反应。
痰涂片具有价值：1、诊断是否为细菌感染；2、诊断是否为病毒感染；3、诊断是否为存在严重的过敏反应。
为减轻症状可以考虑使用抗哮喘药物，为救命合理使用一些激素也是必要的。
非临床专业的外行的个人愚见，不要笑话！