【感染科普笔记2023-12-18】韩常新丨医院感染暴发识别调查及控制
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 10:24 编辑讲者｜韩常新（大连市公共卫生临床中心）
整理｜杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
审核｜蓝雪0816
来源｜医院感染防控精细化管理与实践新进展高峰论坛
近年来，医院感染暴发事件时有发生，发生医院感染暴发后，给患者带来精神痛苦、身体损害及经济损失，甚至危及患者生命；同时，给医务人员及医院也带来巨大负面影响和损失。因此，医院感染暴发防控意义重大。国家卫医政发73号，关于印发《医院感染暴发及处置管理规范》的通知中，规范了医院感染暴发报告程序及组织管理。2016年，国家出台了《医院感染暴发控制指南》，指南丰富了医院感染暴发管理要求，同时对流行病学调查与医院感染暴发控制及效果评价给予明确要求。来自大连市公共卫生临床中心的韩常新教授从医院感染暴发的识别、调查、控制及医院感染暴发防控的关键点等方面进行详细地讲解。
一、医院感染暴发的识别医院感染暴发早期识别对于后续的控制及产生的影响至关重要，确定后应在规定的时限内按要求逐级报告。（一）识别配置灵敏的医院感染监测信息系统及开展规范的医院感染病例监测，是早期发现医院感染暴发的基础。医护人员应熟知相关专业知识，包括医院感染暴发、疑似医院感染暴发、医院感染聚集等相关概念。同时，发现医院感染暴发存在较高风险时，应给予持续关注。出现疑似医院感染暴发时，应迅速展开相应流行病学调查，同时排除医院感染假暴发，例如由于标本污染或实验室检验方法改变出现差错等导致医院感染假暴发。当医院感染发病率呈现2~3倍升高趋势时，应引起高度关注，警惕医院感染暴发的发生；当出现容易传播或危害性大的医院感染时，即使发生1~2例，也应该及时开展相应的流行病学调查；当在某一条件情况相似的其他医院出现医院感染暴发时，本医疗机构亦应引起注意，借鉴相关经验及时排查相关危险因素及有无类似情况。
（二）报告确认疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应及时按要求进行报告。《医院感染管理办法》中要求当出现5例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡或由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时，应在12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门及所在地疾病预防控制中心。《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求5例以上疑似医院感染暴发或三例以上医院感染暴发时应在12小时内进行上报。两者上报条件的规定有所不一致，但只要满足其中之一时，均应在规定时限内按要求进行上报。《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》中要求当出现10例以上医院感染暴发或发生特殊病原体/新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果时，应按突发公共卫生事件进行管理，在2小时内进行上报。
二、医院感染暴发的调查医院感染暴发调查过程包括初步评价及初步调查，必要时开展深入调查。（一）初步评价医院感染暴发涉及多因素，一旦有医院感染暴发迹象时应快速开展初步评价，包括感染病例的信息收集、核实诊断及暴发确定、评估疾病流行的严重程度，并确定是否启动下一步流调。
[*]感染病例的信息收集：主要包括临床表现、流行病学特征，如医院感染发生的地点、人群、人数、起始及持续时间、可疑感染源/病原体、可疑传播方式或途径等、医院感染的性质和疾病的严重程度。
[*]核实诊断及暴发确定：及时采取合适标本进行实验室检查，以核实诊断，同时根据收集的信息确定暴发是否真正存在。
[*]估计疾病流行的严重程度：关注全部受感染者，尤其传染性疾病患者医疗机构不仅需要关注显性感染者，同时需要关注隐性感染者；不仅需要考虑该疾病临床后果，同时需要考虑潜在流行可能，估计受累人群及范围。
[*]确定是否启动下一步流行病学调查：如果病因与流行病学因素清晰明了，尚未达到暴发水平，积极采取相关防控措施后得以控制且效果维持良好，则无需启动下一步流行病学调查。否则，需要进行流行病学初步调查。
（二）初步调查
[*]病例调查：首先对医院感染病例进行定义，包括感染性疾病名称、临床症状、体征、流行病学因素及环境因素、实验室检查，明确致病因子类型，核实诊断；同时，确定感染范围，开展病例搜索，不仅包括在院患者，还应包括出院患者、无症状感染者以及工作人员等，相同条件下未感染的患者也需要接受调查。调查方法包括面对面访谈、电话问询、查阅病历等进行详细地调查。
[*]资料收集：包括个案调查、环境卫生学调查及标本采集。个案调查主要包括医院感染病例的临床症状、体征、发病经过、诊治过程、感染暴露史或接触史等；环境卫生学主要包括相关可疑的危险因素如空气、水、药品、器械、高频接触物体表面等；标本采集主要包括感染病例及可疑传染源等。
[*]资料分析与假设提出：首先对收集的资料进行描述性分析，主要为三间分布即感染病例发生时间、地点及感染人群特征，通过三间描述分布图进行相应地判断。时间应短于既定的潜伏期，空间应根据感染病例所在的病室及床位分布绘制平面图进行判断。通过描述性分析、实验室检及现场环境调查进行综合性分析，对感染暴发的性质和原因形成初步假设。
[*]随时采取控制措施并监测效果：依据初步假设，采取相应防控措施；同时，可以通过日罹患率这一指标对防控措施的控制效果进行监测与评价，但具体问题应具体分析，需科学对待，可参照《医院感染暴发控制指南》附录A。
（三）深入调查如果经初步调查后仍未发现医院感染暴发的原因或途径，则应进行深入调查。
[*]病例调查：依据初步调查结果重新修订病例诊断标准，并开展全面、详细地调查，重点调查未曾发现病例如轻型与漏报者以及接触者，特别注意追踪第一例及其感染时间。
[*]综合分析提出假设：对病例调查资料的三间分布进行描述性分析，同时分析现场环境调查的资料，综合临床和实验室研究结果对感染暴发原因和传播途径形成假设。切勿轻易排除任何一种可能因素，均需罗列其中，进行逐一检验。
[*]验证假设：主要依据流行病学、现场实验研究及分子流行病学研究，结合实验室检查解释感染暴发的原因及危险因素，分析感染来源，证实致病因子的同源性。
三、医院感染暴发的控制及效果评价医院感染暴发控制措施包括管理传染源、切断传播途径、保护易感人群。
[*]管理传染源：针对感染病例应落实“四早”原则，即早发现、早诊断、早报告、早隔离，综合研判隔离方式及隔离措施；加强密接人员管理， 尤其发生传染性疾病感染暴发时，密接人员是否需要接受相应医学隔离观察，观察时间宜为该疾病的潜伏期；其他感染源如怀疑与医院感染暴发相关的医疗器械等，应规范处置后，方可使用。
[*]切断传播途径：强化环境清洁与消毒，在此需注意环境卫生学监测应在消毒前完成；同时落实各项标准预防措施，如手卫生以及根据职业暴露风险合理选择与正确佩戴相应的防护用品。
[*]保护易感人群：新生儿及免疫功能低下患者等应采取保护性隔离措施，必要时接种疫苗，做好预防性用药管理，工作人员做好个人防护。
[*]评价控制措施效果：采取相关防控措施后，1周内无续发同类感染病例或发病率恢复至暴发前的平均水平，证明控制措施有效。如果新发病例持续发生，应分析控制无效的原因，组织讨论，评估其他可能的危险因素，调整控制措施，主要包括暂时性关闭暴发所在病房，停止接收新患者，对现住院患者采取针对性的防控措施，及时向上级卫生主管部门报告，必要时采取停诊措施。
[*]医院感染暴发的总结与报告：按《医院感染暴发报告与处置管理规范》进行总结与报告。如果为突发公共卫生事件，应按照《突发公共卫生事件应急条例》处理。订正报告，应在暴发终止后一周内完成，内容包括医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等，可根据实际情况增减报告内容。可参照《医院感染暴发控制指南》附录B。
四、案例分享某医院常规院感监测中发现，XX年9月30日，产科新生儿室报告3例新生儿脐炎。（一）初步评价：自9月24日至30日共9例新生儿脐炎，有5例标本中培养获得肺炎克雷伯菌，认为是肺炎克雷伯菌感染暴发，立即上报医院领导，紧急启动流行病学调查。
（二）初步调查：定义病例，对9月份所有住院出生的新生儿进行详细的病历和现场个案调查，并采取各种标本149份。9月24日~10月1日共出生新生儿60名，肺炎克雷伯菌感染10人，罹患率为16.67%，孕妇产前感染2人。
[*]时间分布图：流行期为9月24日~10月1日,共8日，平均发病时间为出生后4.2日。
[*]实验室检测：从感染10人中分离出肺炎克雷伯菌14株，其中脐分泌物7株、眼分泌物5株、血液2株。
[*]新生儿室、产房环境卫生学调查：一产妇为慢性支气管炎并肺炎克雷伯菌肺部感染；环境物品中爽身粉盒口、体重秤盘和浴巾中各培养出1株肺炎克雷伯菌，工作人员的鼻腔拭子检出4株、手检出3株。
[*]形成假设/初步结论：从产妇和工作人员鼻腔和痰中分离出肺炎克雷伯菌，说明产妇和工作人员为此次流行的传染源。从工作人员手、爽身粉盒口、体重秤盘和浴巾中培养出肺炎克雷伯菌，此次流行的传播途径主要是通过工作人员手和新生儿用品的接触传播。
[*]控制措施及效果监测： （1）新生儿：对发病的新生儿进行隔离并给予治疗；对未发病的新生儿密切观察；停收新的新生儿。（2）医护人员：带菌者暂时调离新生儿室，去定植措施，待鼻拭子、手拭子和痰培养至阴性再进新生儿室；加强SOP执行，接触病人前后严格洗手，严格执行消毒隔离制度。（3）新生儿用品：每个新生儿用品严格分开，一人一包，高压蒸气灭菌后使用。（4）加强环境物品、器械用品的消毒灭菌。（5）效果：采取措施3日后未再有新发病例，有效控制了流行。（三）深入调查：初步调查没有明确具体的传染源。因此，继续开展深入调查。除上述分离肺炎克雷伯菌外，另收集其他科室分离出的肺炎克雷伯菌，总共56株菌，其中，23株为流行株，33株为散发株。耐药谱分型显示94.6%的菌株为多重耐药菌株，56株菌的耐药模式有7种，流行株与散发株之间无显著性差异。质粒分型显示56株菌的质粒提取率达85.7%。经质粒酶切指纹图谱分析，散发株的指纹完全不同,说明其非同源性。流行株有多条共同酶切片段，证实系同源感染。从首例患儿母亲分离出的肺炎克雷伯菌与其他细菌无共同片段,排除了该母亲是本次流行的传染源的可能，并证实传染源是一名产科医生。另外，从医务人员手、浴巾、爽身粉盒口分出了同源株，确立了本次流行的传播方式。
五、医院感染暴发防控的关键点做好医院感染暴发防控的关键点主要包括建立健全医院感染管理相关制度及应急预案；建立有效的组织体系，明确职责分工，各部门间建立良好的协作沟通机制；构建灵敏的监测体系，实现院感病例及时预警功能；常规开展相关应急演练，增加各部门间协作能力，提升应急处置能力；同时加强感控、检验、微生物学等专业能力的提升。小 结韩教授系统地、全面地与大家分享了医院感染暴发识别、调查及控制的具体步骤和方法，并结合案例分享更加清晰地展现了医院感染暴发处置全过程，为大家组织医院感染暴发应急演练或实际应急处置指明方向。
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