【感染科普笔记2023-12-11】高晓东丨感控如何参与抗菌药物管理及病原学送检管理
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:14 编辑讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
从弗莱明1929年发现青霉素，到1942年青霉素大规模使用，抗生素的出现帮人类解决了很多问题，随着“超级细菌”的出现，世界各国也逐渐意识到，抗生素滥用以及耐药细菌的出现正成为全球共同面临的一大严峻危机。草率使用青霉素的人，要为那些最终死于青霉素耐药菌的患者背负上道德谴责。
自2015版《抗菌药物临床应用指导原则》颁布以来，在国家层面不断颁布抗菌药物临床应用管理的文件来规范抗菌药物的合理应用，在2020年07月20日，国家卫生健康委又颁布了国卫办医发〔2020〕8号《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》来不断强化对抗菌药物的规范管理。
那么感控如何牵头/参与抗菌药物及病原学送检管理？高教授从抗菌药物预防性使用、抗菌药物经验性应用、抗菌药物目标性治疗、病原学送检指征把握、病原学采集送检要求、抗菌药物信息化管理这六大方面进行介绍使得感控部门能够更有效的融入到抗菌药物合理应用中来。
一、抗菌药物预防性使用如在预防Ⅰ类切口手术（腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，若预防手术部位感染时，使用抗菌药物的比例不应超过30%。
预防性使用抗菌药物规范预防用药时机及种类选择。应选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。一般情况下，应在手术开始前0.5～1小时内或麻醉开始时完成抗菌药物预防性使用，在24小时内停用抗生素。对于接受心脏瓣膜置换、人工关节置换等植入物手术的患者，需根据手术部位常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点等，合理选用抗菌药物，用药时间应持续到术后24小时，个别情况可延长至48小时。
二、抗菌药物经验性应用恰当的经验治疗要基于正确的定性、定位、定因诊断、循证数据的病原学及耐药率的评估、个体特定的耐药菌感染风险评估、患者个性特征性的抗菌治疗方案、尽早的正确的病原学送检。
[*]结合感染部位分析：①皮肤、皮下组织的感染：皮肤常驻菌以革兰阳性菌居多，如链球菌、葡萄球菌，感染时常先入驻；②腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。③链球菌局部感染时，炎症反应明显，炎症扩散快，易形成创周蜂窝组织炎、淋巴管炎、脓液较稀薄，有时为血性；④葡萄球菌局部感染时，化脓性反应较明显，脓汁稠厚，易有灶性破坏；⑤绿脓杆菌局部感染时，敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味；⑥厌氧菌局部感染时，因蛋白分解、发酵、常有硫化氢、氨气等特殊粪臭味，有些厌氧菌有产气作用而致出现表皮下气肿。
[*]结合病情分析：病情急剧较快发展为低温、低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多；病情相对发展较缓，以高热为主，有转移性、脓肿者，以金黄色葡萄球菌为多；病情迁延，持续发热，口腔黏膜出现霉斑，对一般抗生素反应差时，应考虑真菌感染。
[*]还可以根据医院常见标本中的前3位主要细菌分布进行经验选择敏感抗菌药物：①尿液标本：大肠埃希菌（48%）＞粪肠球菌（11%）＞肺炎克雷伯菌（9%）；②痰液标本：铜绿假单胞菌（25%）＞鲍曼不动杆菌（20%）＞肺炎克雷伯菌（14%）；③血液标本：大肠埃希菌（13%）＞肺炎克雷伯菌（11%）＞金黄色葡萄球菌（11%）；④引流液：大肠埃希菌（15%）＞肺炎克雷伯菌（12%）＞屎肠球菌（11%）；⑤脓肿：肺炎克雷伯菌（21%）＞大肠埃希菌（18%）＞金黄色葡萄球菌（16%）。
三、抗菌药物目标性治疗对感染进行抗菌药物目标性治疗的前提是正确解读细菌检验报告单，好的细菌检验报告单应满足以下几个方面：①微生物鉴定结果没有错误；②受试药物品种和报告品种符合要求，满足需求；③药敏结果能够帮助临床区分敏感或耐药的程度；④培养出来的细菌能够帮助区分污染菌与感染菌；⑤形式一目了然，临床医生容易读懂；⑥相关信息标记不要遗漏；⑦复杂或疑难的问题进行可配上解释。例如，咽拭子培养应报告临床的主要病原菌如：A群β溶血链球菌（咽峡炎最常见致病菌，造成严重的免疫系统疾病）。
四、把握病原学送检指证根据《医疗机构感染监测基本数据集》（WS670-2021）要求住院患者医疗机构感染相关临床数据，包括：通用类、自身风险类、诊断信息类、诊疗相关类、实验室相关类、体征相关类、医疗机构感染结果判读类等。其中与院感相关的一项指标是：病原学送检率。2023年，国家卫健委为贯彻落实2021-2023年国家医疗质量安全改进目标，提高抗菌药物使用的合理性和规范性，特颁布：国卫医研函〔2023〕126 号《关于进一步推进“提高住院患者抗菌药物 治疗前病原学送检率”专项行动的函》不仅从计算公式，而且对病原学送检涵盖内容，病原微生物常用诊断方法进行说明，从而有效提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率。计算公式及相关定义说明：
抗菌药物治疗前的时间限定：系统需对抗菌药物使用前3/7/14天内是否已开具病原学标本送检医嘱进行提取，并将送检标本与抗菌药物治疗的感染部位相对应。
病原学送检项目涵盖细菌培养、真菌培养、降钙素原、白介素-6、真菌1-3-β-D葡聚糖检测（G试验），但不包括血常规和CRP。可分为四大类：
[*]培养类（细菌、真菌、分支杆菌、衣原体、支原体）。
[*]抗原抗体类。
[*]分子生物类（如PCR/二代测序等）。
[*]炎症因子类（如PCT、IL-6等）。
其中病原微生物学常用诊断方法可明确感染病原体，精准选用抗菌药物，包括：
[*]染色法：如革兰染色、抗酸染色、弱抗酸染色、墨汁染色等；
[*]培养法：如普通培养、厌氧培养、真菌培养、结核培养等；
[*]分子核酸快速诊断：如肺炎支原体、衣原体、军团菌等难培养的特殊病原菌，结核或非结核分支杆菌，呼吸道病毒等；
[*]微生物抗原等免疫学：G/GM试验、隐球菌、军团菌、肺炎链球菌抗原、艰难梭菌毒素等。
五、病原学检验标本采集送检要求通过收集全国45家三甲医院检验科的调研结果显示：样本送检前抗菌药物使用现象严重，因此强调：病原学检验标本要在病程的早期、急性期即尽量在抗菌药物使用前采集，并要求一般标本在2h内送检，脑脊液及导管尖端最好在15min内送检。
1.血培养送检标准符合下列三项中的一项：①怀疑亚急性心内膜炎；②体温>39.4℃；③发热留置深静脉。符合下列项目中的2项以上：①体温为38.3～39.3℃；②年龄>65岁；③寒战；④收缩压低于90mmHg；⑤白细胞计数>1.8万/mm3；⑥肌酐> 2.0 mg/dL。
以下情况之一均应该在抗菌药物应用前送血培养，最好在预计热峰前进行抽血：①发热伴有医院获得性肺炎；②发热伴有医院获得性肺炎送检痰培养的同时；③发热且留置中心静脉导管、PICC等血管导管大于48h时。细菌浓度与体温升高的关系见下图。
导管相关血流感染注意事项及诊断标准：（1）保留导管：两瓶血做好标记（导管血or外周血）；临床与微生物加强沟通，不能弃去前端血；不能等最终结果而是应根据报阳先后顺序进行判定，采血完毕需要更换导管接头。相关结果判定见下表：
（2）不保留导管：从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端送细菌室培养。注意：必须与两部位外周血培养同时做。相关结果判定见下表：
2. 粪便标本送检指证若患者出现腹痛、腹泻(水样便、脓血便），或伴有发热；粪便常规镜检异常送检粪便样本时，需进行大便常规、微生物普通培养，若是社区感染需做：沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌培养。对腹泻病人的粪便强烈推荐检测艰难梭菌。
3.痰标本送检送检指征：下呼吸道感染痰培养送检指征为：咳嗽、脓性痰，伴有发热，影像学检查出现新的或扩大的浸润影；气道开放患者，出现浓痰或血性痰。
但是临床上约半数的咳痰标本不合格，正确的咳痰标本采样方法应为：①在医生或护士直视下采集标本；②采集前病人应先用清水漱口或用牙刷清洁口腔；③教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液。
合格标本：白细胞＞25个/LP，上皮细胞＜10个/LP。及时送检，室温保存＜2小时。
4.怀疑手术部位感染、烧伤创面应采集新鲜的感染组织，避免采集浅表的组织碎屑采样方法如下：（1）闭合伤口和穿刺物标本：首先对皮肤进行消毒，再用注射器穿刺抽取脓液，若无法抽取到脓液，应先皮下注射少量无菌盐水，再次穿刺抽吸脓液；若脓液过多，应先切开引流，在基底部或脓肿壁采集标本。脓液的量大于1ml为宜。（2）开放伤口：无菌生理盐水充分冲洗伤口部位，去除表面的渗出物和碎屑，再用拭子深入伤口的基底部或伤口/正常组织边缘部采集两个标本送检，分别用于培养和革兰氏染色。采样前局部不可以用抗菌药物或消毒剂。建议采用塑料杆或聚酯人造纤维拭子进行标本的采集。因为棉花拭子含有脂肪酸类，竹签、木签含有树脂和甲醛，可抑制病原微生物生长，故不适用于细菌学标本的采集。
六、抗菌药物信息化管理的策略是借力早期病原学送检及时发现感染/定植，联动感控干预降低耐药菌传播风险。
小 结住院患者抗菌药物治疗前病原学送检是合理使用抗菌药物、遏制耐药的前提。提高送检标本质量，是抗菌药物合理使用的前提。正确的采集与转运直接关系到致病菌培养阳性率及正确率高低，是临床微生物检验成功的关键。
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