【感染科普笔记2023-12-10】班海群丨医院环境消毒与感染控制
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:20 编辑讲者丨班海群（上海交通大学医学院附属仁济医院）
整理丨张萌（大连市友谊医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
在医院，消毒是一项非常基础的工作，对于传染病防控有着重要作用。消毒是消除和杀灭病原体的过程，是防止交叉感染的关键。医院是一个高风险环境，每天都会接触到各种疾病和细菌。为了减少感染和交叉感染的风险，消毒工作非常重要。上海交通大学医学院附属仁济医院班海群教授在上海市感控培训基地带来医院环境消毒与感染控制。
一、后疫情时代从刚刚经历过的新冠疫情中可以发现，在遇到呼吸道传染病时医疗机构首当其冲的。中国疾控中心和协和医学院牵头进行的血清流行病学调查发现，医务人员的感染风险比普通社区工作者高两倍以上，在疫情期间去过医院的感染风险比没有去过医院的高近6倍。以上情况反应出医院的消毒与感控工作非常相关。
（一）大流行对患者安全的影响1. WHO在《COVID-19 大流行对患者安全的影响：快速回顾》中提出十大关键点：（1） 大流行暴露了各级卫生系统所有核心组成部分的一系列安全漏洞。（2） 我们仍需了解大流行造成的本来可避免伤害的风险和程度。（3） 医疗保健系统和流程的中断影响了先前已知的医疗保健安全风险和伤害，同时也增加了新的安全风险和伤害。（4） 卫生系统继续提供基本卫生服务的能力对患者安全产生影响。（5） 在经历脆弱、冲突和暴力的国家内管控大流行更具挑战性。（6） 大流行对卫生系统人力资源造成了重大的破坏性影响。（7） 错误信息和虚假信息在疫情期间盛行。（8） 安全与公平密不可分，大流行暴露了在某些人群中长期卫生不平等所导致的结果差距。（9） 患者、家属和卫生工作者之间的互动受到严重限制。（10） 虽然大部分后果是负面的，但也呈现出了一些积极进展 。
2. 新冠疫情的经验教训三年多疫情留下很多经验和教训，最关键的是新冠流行初期，卫健委、各医学分会均提出要科学精准防控，进行科学消毒、科学防控的理念，但在执行过程中存在各种过度消毒或消毒不足的现象，如社区防控工作中对街道进行消毒，医疗机构中在有人条件下使用化学消毒剂进行消毒，对人体喷洒消毒剂进行消毒等。
（二）新时期医院消毒与感控面临的挑战经历过的疫情反映出消毒工作的很多问题，疫情后整个医院感染控制对消毒工作也提出了更高的要求，新时期医院消毒与感控面临着诸多挑战。
[*]疾病谱的变化：人口老龄化引起的慢性病伴感染增加；乙肝、HIV、结核等慢性感染性疾病增加；耐药菌感染与感染性致病菌耐药增加；新(再)发传染疾病挑战严峻。
[*]临床诊疗技术手段的快速发展与丰富：新诊疗器械、药物、方法和技术等；新消毒（灭菌）器械、产品、方法和技术等；在线和远程医疗服务蓬勃发展；广泛、持续的抗菌药物使用。
[*]医院管理模式的创新：服务外包、外来器械管理、一次性器具复用、医师多机构执业等。
二、医院环境消毒概述医院环境消毒与感染控制非常关键，医院环境消毒包括空气、水、物体表面等很多方面，本次重点介绍环境表面的消毒，以及特殊病原的消毒方法。
（一）多重耐药菌与医院环境消毒医院感染病原体包括细菌、真菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体、寄生虫等。引起社区感染的新、老传染病的病原体均可引起医院感染中的外源性感染，如鼠伤寒沙门菌、诺如病毒、乙型肝炎病毒、流感、SARS-2病毒等，但它们并非医院感染病原体的主流。医院感染病原体中90%为条件致病菌，且多为耐药菌株，可引起外源性或内源性感染。所以尤其对重点科室而言，环境消毒非常关键。
（二）艰难梭菌与医院环境消毒关于艰难梭菌，我国目前没有太多深入的研究。美国一项研究显示，不论是健康成年人还是住院患者及长期住院患者，带菌率都很高，分别为3%、20%～30%和50%。所以在医院感染的预防工作中，艰难缩菌感染是巨大的挑战。艰难梭菌已被美国CDC认定为医院内获得的最主要致病菌，在美国每年造成约50万例感染，3万例死亡和近5.9亿美元医疗开销。推荐5000mg/L含氯消毒剂环境物体表面消毒。
（三）特殊病原体与空气消毒耳念珠菌，是一种以出芽方式繁殖的酵母类真菌，镜下通常为单个或成双的卵圆形孢子，该菌常呈多重耐药，对现有的3类抗真菌药均耐药。可定植在人体皮肤、自然腔道、环境与医疗器械表面，在体外可存活几个月，对消毒剂抗力高于白色念珠菌。主要通过接触传播，可引起院感暴发，导致基础疾病和免疫力低下患者侵袭性感染。推荐1000mg/L含氯消毒剂环境物体表面消毒。 其他诸如曲霉菌、黑曲霉菌等，特别在医院建筑改造过程中往往引起免疫力低下患者感染。对医疗机构的感染控制、环境消毒也是比较严峻的挑战。
（四）消毒的有关概念要做好医院消毒，不再出现新冠疫情期间的过度消毒或消毒不足现象，首先要清楚消毒的概念。
消毒是采用物理、化学和生物的方法杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。是切断传播途径，预防控制传染病、医院感染、多重耐药菌院内感染和交叉传播的重要措施之一。
[*]清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。
[*]消毒：是杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
[*]灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。
[*]预防性消毒：对可能受到病原微生物污染的物品和场所进行的消毒。可有效地减少传染病的发生。例如，医院日常消毒、公共场所消毒、运输工具消毒、餐具消毒、饮水消毒、手卫生、粪便污水无害化处理等等，都属于预防性消毒。
[*]疫源地消毒：对存在或曾经存在传染源的场所进行的消毒。
[*]随时消毒：传染源存在时对其排出的病原体可能污染的环境和物品及时进行的消毒。
[*]终末消毒：传染源离开疫源地后进行的彻底消毒。
（五）消毒在感染性疾病防控中的作用消毒要与其他防控措施配合，如传染病疫情和症状监测、隔离、个人防护、医学观察、病人治疗、院感控制、病媒生物控制、饮水卫生、食品卫生、环境卫生、个人卫生、强化免疫等。并且对不同感染性疾病，消毒的重要性不同。
对消化道传播，接触传播的疾病，消毒可以说非常有效，只要知道消毒的重点在哪，通过消毒就可以阻断疾病传播，而对隐性感染者较多，且有多种传播途径、潜伏期具有传染性、病原体抵抗力较低的传染病，消毒能够发挥的作用就比较有限。还有对已经明确传染源的疾病进行的疫源地消毒，也可以阻断疾病的进一步传播。
不同感染性疾病消毒重要性不同
（六）医院环境的消毒1. 《医院消毒卫生标准》根据相应的风险将环境的清洁程度划分为四类，每一类有相应的微生物限值。Ⅰ类环境：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。Ⅱ类环境：非洁净手术部（室）：产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。Ⅲ类环境：母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）：其他普通住院病区等。Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗(注射、换药等)室；感染性疾病科门诊和病区。
各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准
2. WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》根据斯波尔丁分类法将医疗器械划分三类，并要求达到相应的消毒水平。
[*]高度危险性物品：进入正常无菌组织、器官，脉管系统，或有无菌体液中流过的物品或接触破损皮肤、破损粘膜的物品，一旦被微生物污染将导致极高感染危险如手术器械；穿刺针；腹腔镜；活检钳；牙科手机及其配套器械；心导管；植入物等。应使用灭菌方法处理。
[*]中度危险性物品：与完整粘膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损粘膜的物品如胃肠道内镜；气管镜；喉镜；体温表(口腔测温表和肛门测温表）；呼吸机管道；麻醉机管道；压舌板；肛门直肠压力测量导管；膈固定环等。使用中水平以上消毒方法处理。
[*]低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与粘膜接触的器材如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂(杯）、尿壶和便器等。低水平消毒或清洁处理，特殊情况，特殊处理。
[*]灭菌水平：杀灭一切微生物包括细菌芽孢，达到无菌保证水平（10-6），即经灭菌处理后在一百万的物品中存在活微生物的概率最多只允许一件，或灭菌后产品上存在单个活微生物的概率为10-6。 高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。 中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。 低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法。
根据分类法，医院环境也可属于低度危险性范畴，一般情况下只需要采取中低水平消毒或清洁处理，当遇到特殊病原体例如传染病病原体、多重耐药菌等等，则要采取强化清洁消毒措施，根据不同病原体的种类，对消毒因子的抵抗力，选择相应的消毒水平。
常用的环境表面消毒方法有物理消毒方法：紫外线，以及化学消毒方法：高效、中效、低效消毒剂，含有不同消毒因子的消毒湿巾。
应特别注意，这些消毒产品在一定的作用浓度和消毒时间下，可以达到相应的消毒效果和消毒水平，但不代表所有的消毒剂都可以达到更高水平的消毒。
三、环境物体表面清洁消毒策略（一）医院环境物体表面清洁消毒与手卫生消毒策略飞沫、气溶胶一方面通过呼吸道传播，另一方面其沉降后，病原体会污染环境表面，多重耐药菌在大型医疗机构内的持续流行均说明物体表面的消毒非常关键。但物体表面的污染是一个持续污染的过程，无法随时清洁消毒，这便体现出手卫生的重要性。目前各医疗机构对手卫生越来越重视，依从性虽有提高但水平仍然较低；依从性监测系统有作用，但推进困难。
2010年一项研究显示在幼儿园通过物表消毒结合手卫生的综合干预措施，确实可以降低幼儿园儿童因病缺课，发热伴呼吸道症状以及发热伴腹泻症状的降低。另有文献表明，通过定时加强物表清洁措施，可以降低ICU多重耐药菌的流行强度。
（二）国内外指南简介1.美国CDC早在2008年就发布医院环境清洁消毒指南，其中很多推荐已转化为我国的消毒要求，该指南提出不要在有人的病区使用常规的喷洒或雾化消毒。同时该指南设立独立章节规定口腔科环境物体表面的管理，提出要对接触部位进行屏障保护，否则就一人一消毒。此外对艰难梭菌的环境清洁消毒，该指南也有专门章节，要求落实接触隔离措施，并且使用能够杀灭艰难梭菌芽孢的消毒剂对隔离病房进行每日清洁消毒，包括每天至少一次清洁和消毒患者护理环境（包括患者周围和高频接触表面)，包括厕所，在给予另一名患者使用之前清洁和消毒所有共享设备（例如，轮椅），并且在患者转移/出院后进行终末清洁消毒，疑似或确诊患者短暂停留期间可能被污染的其他区域清洁消毒。
2.《医疗机构环境表面清洁消毒管理规范》（1） 根据是否有患者居住，是否有患者血液、体液等感染性物质的存在，对环境感染存在潜在感染危害程度进行感染风险区域的划分；低度风险区域：基本没有患者或者患者只做短暂停留的区域。如行政管理部门、图书馆、会议室、档案室等。中度风险区域：有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。高度风险区域：有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域。如感染性疾病科、手术室、产房、重症监护区、移植病房、烧伤病房、早产儿室等。
不同等级的风险区域的热场清洁与消毒管理
患者和医务人员手频繁接触的环境表面包括：①病房：床栏、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微泵、床帘、门把手、计算机等。②门急诊室：门把手、医生桌椅、计算机、诊疗床等。③公共区域：电梯按钮、扶手、座椅、护士吧台等。④卫生间：门把手、开关、洗手池、扶手、冲洗把手、马桶座等。
（2） 下列情况应强化清洁与消毒：①发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；②环境表面检出多重耐药菌，如MRSA、ESBLS、CRE等。
强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。还应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂。对感染朊病毒、气性坏疽、不明原因病原体的患者周围环境的清洁与消毒措施应参照WS/T367执行。应开展环境清洁与消毒质量评估工作，并关注引发感染暴发的病原体在环境表面的污染情况。
应注意强化的清洁消毒措施对多重耐药菌来说，并不是增加消毒剂浓度，因为多重耐药菌是对抗生素抗力高，并不是对消毒剂抗力高，需要增加的是清洁消毒的频次。常规的消毒剂浓度就可以杀死多重耐药菌。对其他特殊病原体医院感染爆发或者医院感染时，要根据病原体的抵抗力来选择相应的消毒水平。
3.《医疗机构门急诊医院感染管理规范》应遵循WS/T512对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门急诊环境按污染程度可分为以下三区：（1） 轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域；（2） 中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等区域；（3） 高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病诊室、肠道门诊、发热门（急）诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室等区域。
4.《重症监护病房医院感染预防与控制规范》物体表面应保持清洁，被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应随时清洁并消毒；医疗区域的物体表面应每天清洁消毒1-2次，达到中水平消毒；计算机键盘宜使用键盘保护膜覆盖，表面每天清洁消毒1-2次；一般性诊疗器械(如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等)宜专床专用，如交叉使用应一用一消毒；普通患者持续使用的医疗设备(如监护仪、输液泵、氧气流量表等)表面，应每天清洁消毒1-2次；普通患者交叉使用的医疗设备(如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等)表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次；多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。
5. WHO《预防手术部位感染全球指南》，第二版
各种表面类型的清洁要求
此外，国外建议每周对手术室进行一次终末消毒。
（三）物体表面清洁消毒方法目前一般采用消毒湿巾，采用经纬线法擦拭：经线（南北即上下）所有经线平行与纬线垂直；纬线（东西即左右）所有纬线平行与经线垂直。擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换。
（四）地面的清洁消毒
[*]应采取湿式的清扫。
[*]普通病区：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
[*]重症监护病房、隔离病房、洁净用房等：地面应每天清洁消毒1～2次。部分指南认为即使ICU也没必要进行地面消毒，但我国目前一般仍要求进行消毒。
[*]擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
（五）血液、体液、呕吐物、排泄物消毒1.少量污染物：可用一次性吸水材料沾取0.5%的含氯消毒液(或能达到高水平消毒的消毒湿巾）小心移除。2.大量液体污染物：应使用含吸湿材料的消毒巾、或吸附型含氯消毒粉或漂白粉完全覆盖，待液体吸干后清理干净，再使用0.5%含氯消毒液进行擦拭消毒。清理的污染物按医疗废物集中处置，也可排入有消毒装置的污水系统。
（六）床单元的清洁与消毒床单元指病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 多个指南规范要求应保持床单元的清洁。普通病区进行定期清洁和/或消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。ICU病区每天清洁消毒1～2次，达到中水平消毒。采用消毒剂或消毒湿巾擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和/或消毒。床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。 关于上述要求，床单被罩等可送洗进行相应的清洁消毒，物表可以擦拭，但被芯、枕芯、褥子等往往处理困难，有文献研究对将床垫拆开进行检测，发现其中多有多重耐药菌、血液体液污染等。床垫可以用压力蒸汽消毒，也可以选用臭氧消毒，但应注意湿度对臭氧的影响，北方地区往往消毒效果不如南方。可擦拭面料的床笠、被罩等亦可解决部分清洁消毒难的问题。
（七）清洁用品的消毒
[*]手工清洗与消毒：擦拭布巾清洗干净，采用250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。地巾清洗干净，采用500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
[*]自动清洗与消毒：使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用。 集中式的清洗消毒要做好消毒效果的监测和管理，否则可能变成交叉污染的渠道。
（八）医院环境清洁卫生质量很多循证感控研究发现，通过相应的质量审核措施，可以降低环境导致的医院感染发病率。
医疗机构环境清洁卫生质量审核标准
目前不鼓励采用微生物法，因为这种方法通过实验室评价而非现场评价，除非用来评价新品消毒剂或新消毒方法或新消毒人员操作的消毒质量，否则只对消毒措施进行环境卫生学采样，并无太大意义。评价更多是要评价消毒依从性，即是否真正去做消毒，擦拭是否均匀等，可采用包括荧光标记法、ATB方法及目测法等。已有消毒剂配方中含有发光物质的新消毒产品，可在与空气接触后显示颜色，若干时间后褪色，是否进行消毒，一看便知，方便质控。
（九）消毒产品的选择继2013年取消消毒产品审批后，选择消毒产品的压力转移到了医院感控办主任身上，不仅要懂感控，还要懂消毒产品。选择消毒产品时要擦亮眼睛，选择合规产品。新冠疫情期间全国消毒产品生产企业增加几千倍，消毒产品种类增加几万倍，其中有很大风险。选择产品要符合国家法规标准规范要求并备案。
（十）环境清洁消毒人员防护清洁消毒的过程中应特别注意人员防护，以往只注重对感染因子的防护，消毒人员消毒时只注重对感染性防护，而不注重对化学品的防护，消毒产品往往都是氧化剂对人和皮肤，特别对黏膜有很强的刺激性，暴露在消毒剂中之后会导致呼吸道水肿甚至死亡的情况。
环境清洁人员个人防护用品选择
小结消毒是一项非常基础的工作，对于传染病防控有着重要作用，环境消毒需与其他防控措施联合，方能达到较好的防控效果。不同病原体、环境采用不同消毒策略：消毒频次、消毒液浓度。审核消毒效果推荐ATP法、荧光法等现场评价方法，选择合格的消毒产品，注意化学防护。
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