【感染科普笔记2023-12-9】张尧丨抗菌药物临床应用信息化辅助决策专家共识
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:21 编辑讲者丨张尧（复旦大学附属中山医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
日益普遍的细菌耐药导致全球抗菌药物使用危机，联合国2015年发布的报告显示，如果抗生素使用不加控制，预计到2050年全球因抗生素耐药死亡的人数可多达1000万人，中国百万人！
2019年柳叶刀杂志首次对全球204个国家和地区抗生素耐药现状进行评估，抗生素耐药正成为一种“无声的大流行病”，2019年，127万人直接死于抗生素耐药，有495万人死亡与抗生素耐药相关，其导致的相关死亡是仅次于缺血性心脏病和中风的全球第三大死亡原因，远高于在2019年艾滋病和疟疾导致的死亡人数68万和62.7万人。
微生物耐药性的产生和传播的机制主要为：在人类、动物和植物中滥用和过度使用抗微生物药物；感染预防和控制不力；疫苗 、诊断方法和合理治疗的可得性受限；国际旅游和贸易增加导致的耐药基因的多样性；环境污染、缺乏清洁的水源、环境卫生差、个人卫生差；及耐药病原体通过食物链的传播等。
2012年8月1日，《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）正式施行，随后2015版《抗菌药物管理细则》颁布，随着信息化建设的不断完善，依托信息化建设，助力抗菌药物科学管理被不断深入研究，2020年07月20日，国家卫生健康委颁布的国卫办医发〔2020〕8号《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》的第十一条：持续加强信息化建设。已经建立信息系统的医疗机构要将抗菌药物管理相关要求嵌入信息系统，通过信息化手段实现对处方权限授予、处方开具、处方审核、预防用药、标本送检等重点环节的智能管理。探索感染性疾病临床路径、诊疗规范和抗菌药物临床应用指导原则等的信息化转化，进一步促进抗菌药物临床应用的科学性、规范性。加强医疗机构实验室信息系统建设，强化细菌真菌药敏试验结果报告并提升耐药监测数据质量。为促进我国抗菌药物管理的信息化建设，指导我国抗菌药物临床应用信息化辅助决策系统的建设和应用，《抗菌药物临床应用信息化辅助决策专家共识》应运而生，其涵盖感染病学、感染防控、临床药学、微生物检验学，概括出17条共识，具体内容分享如下：
一、实现抗菌药物分级处方管理建议医疗机构应对临床医生进行培训和考核，根据医务人员的职称及考核结果授予其相应的处方权限。同时，信息系统应通过指纹、验证码、面部识别等方式确保用户名及密码的安全性。注意：应由各省级卫生行政部门制定抗菌药物分级管理目录，在系统中要对抗菌药物进行分级、设置处方权限，根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。
二、建立特殊使用级抗菌药物专家会诊系统，涉及以下几个方面
[*]使用特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物专家小组会诊。由医疗机构内部授权、系统设定会诊成员包括：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。若越级应用特殊使用级抗菌药物，使用时间应限定在24小时之内，其后需要经过抗菌药物专家会诊并由具有处方权限的医师进行处方使用。
[*]系统能够提供会诊患者的体温、炎症标志物。肝肾功能。培养结果、影像学检查、在用的抗菌药物。患者过敏史等信息。
[*]系统应为会诊医生建立一个独立的会诊平台。建议系统根据会诊审核情况自动生成病程记录：包括抗菌药物的使用方法、推荐疗程、常见不良反应、注意事项等；系统应设置评论或注释模块，以实现会诊团队与临床团队的沟通。
[*]对于会诊时无培养结果或药敏报告的患者，应在使用特殊使用级抗菌药物治疗3天后重新申请会诊，以评估是否需要继续使用特殊使用级抗菌药物治疗并重新获得授权。
三、建立微生物药敏结果级联报告或选择性报告制度可以根据感染的部位、类型、病原体、本地区或医疗机构微生物的耐药现状、抗菌药物不良反应的大小及抗菌药物分级管理规定，对药敏结果级联报告或选择性报告，即对特定的培养结果和药敏结果进行报告，“隐藏”部分敏感的抗菌药物。微生物药敏结果级联报告或选择性报告的目的在于引导临床医生选择首选、低级别以及窄谱的抗菌药物，这不仅可以降低抗菌药物的的耐药性，减少抗生素的使用量，还可以有效降低患者住院时间。如在铜绿假单胞菌引起的感染中，药敏结果选择性报告可以减少美罗培南的使用；在头孢唑啉敏感的革兰阴性杆菌血流感染中，药敏结果级联报告可以在不影响治疗效果的前提下，有效促进抗菌药物的降级使用。级联报告、选择性报告的报告原则是：
[*]应报告的抗菌药物：①低级别、窄谱药物；②至少一种口服和一种静脉注射药物；③青霉素过敏患者至少报一种可选药物；④报具有临床意义的药敏结果。
[*]隐蔽报告的抗菌药物：①碳青霉烯类药物和氟喹诺酮类药物；②与艰难梭菌密切相关的抗菌药物；③质量差的痰/尿/皮肤拭子样本的敏感性结果；④定值菌群或污染菌的敏感性结果。
四、抗菌药物医嘱应区分应用目的治疗和预防。国家规范要求医疗机构要获取抗菌药物用药目的，将抗菌药物区分为预防用药和治疗用药；并对不同用药目的的抗菌药物提出不同的管理要求。如在医生下医嘱时，HIS系统应自动关联用药目的的填写，选项仅为“预防”或“治疗”。医生填写用药目的后，抗菌药物医嘱正常下达。
五、应根据手术名称推荐预防用药的种类及用法手术名称可以做到精确的提供手术方式、难易程度、可能的时长、可能出现的手术部位感染类型相关信息，并通过信息系统提供该手术部位常见感染病原体、国内及本院此类病原体的耐药情况，根据信息系统抓取、整合患者抗菌药物过敏史、肝肾功能情况等，综合提供首选预防性用药种类及用法。那么手术患者在预防用药时，系统就能自动提取或选取患者即将进行的手术分类、名称及切开类型；并依据《抗菌药物临床应用指导原则》，推荐预防性抗菌药物的种类及用法；将相关政策法规作为附件链接到系统内，以便查阅。
六、治疗用药应能明确感染部位、本次感染的时间若以治疗为目的的用药，系统应设置感染部位及发病时间自动提取填写功能，因不同感染部位常见的感染病原体不同，同一病原体抗菌药物靶组织浓度不同等，系统可根据感染部位推荐经验性用药的种类及治疗方案。
七、治疗使用限制类/特殊类抗菌药物，应提醒病原学送检系统应自动匹配下达抗菌药物医嘱前有无针对感染部位病原菌的送检，未送检的时限设置为抗菌药物使用前7天内，可设置自行导入及自动提醒或强制病原学送检功能，这可以有效提高病原学送检率，并保证在使用抗菌药物前采集标本送检，从而提高标本送检率。
八、系统应能评估病原学标本采集送检的科学性如病原学标本应与感染部位相对应，从而提高送检标本的精确性和指导性；应明确设置病原学标本的种类：血、尿、痰、组织、脓液、胸水等；为实现统计评价功能，系统应记录本次感染时间、抗菌药物使用时间、病原学标本采集时间，从而能有效评估病原学标本是否在抗菌药物使用前采集。
九、应根据感染部位及严重程度推荐抗菌药物种类及用法由于不同感染部位的常见感染病原体不同，故应尽早明确感染部位，尽早送检相关部位标本或血培养等，若感染部位明确，病原体未明的情况可根据患者感染的严重程度经验性抗感染治疗；在获得病原体及药敏试验结果后，可更为精确的使用更经济、有效、安全、副反应小的方案。因此应尽早明确感染部位、感染病原体、感染严重程度，跟据部位、病原体种类及药物敏感试验结果，推荐经验性选择抗菌药物的种类、频次及疗程。
十、应提供本院、全国层面耐药监测数据供用药参考提供的数据应至少包括感染部位的病原体构成，主要病原体的耐药情况等。因为在治疗性使用抗菌药物时，尤其是经验性用药，系统应根据感染部位提供本医疗机构、本市乃至全国层面的耐药监测数据，应能根据耐药数据对药敏结果和目前使用的抗菌药物进行评判。
十一、应对不符合PK/PD的用法进行提醒由于PK/PD模型旨在研究药物体内过程的动态变化规律和药物对机体的作用及规律，定量反映药效-剂量关系，客观分析时间-药物浓度-效应三维关系，对于预测给药剂量、时间与用药安全性评价有重要意义。多项研究表明，PK/PD的应用已被证明可以减少细菌耐药性产生，并提高抗菌药物的治疗效果。因此应将抗菌药物的用法用量录入信息系统，对于不符合PK/PD的用法，系统应做出提醒，对于严重违背PK/PD的用法，应禁止开具医嘱。
十二、应对配伍禁忌或相互作用进行提醒或禁用相关研究表明配伍禁忌的出现不仅影响药物的疗效，还有可能在在一定程度上威胁患者的生命安全，部分存在配伍禁忌的药物在两者联用时可能出现严重的不良反应，甚至是毒性反应。因此，信息系统应对抗菌药物之间、抗菌药物与其他药物之间的配伍禁忌或相互作用进行提醒，严重的禁忌应禁用。
十三、应对需要皮试的抗菌药物进行提醒，不应扩大皮试范围目前我国青霉素类抗菌药物说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中华人民共和国药典临床用药须知》均要求在使用青霉素类抗菌药物之前需常规做青霉素皮试；但是无充分循证医学证据支持对于头孢菌素类在给药前常规皮试对过敏反应有临床预测价值，如在《抗菌药物临床应用指导原则》、《中华人民共和国药典临床用药须知》均未要求头孢菌素用药前常规进行皮试。
十四、输入过敏史时应提醒甄别医嘱的真实性对有过敏史的患者选择抗菌药物时进行医嘱的提醒或拦截。现在过敏系统存在的主要问题是较难准确描述过敏，较难区分主要过敏和次要过（如超敏反应与皮疹）及不良反应（庆大霉素引起的肾功能不全）与超敏反应，因此应在有明确证据证明患者存在药物过敏的情况下，方可启动医嘱提醒或拦截。此外信息系统应具有交叉过敏药物品种和药物不良反应等内容，供使用者查询和参考
十五、应与微生物检验报告联动，提醒临床医生开具多重耐药菌隔离医嘱检验科应在多重耐药菌报告单上进行分类标注并注明需要进行接触隔离，系统应能对报告的多重耐药菌定植/感染患者进行预警，通过短信、弹出窗口等方式提醒医生开具隔离医嘱。
十六、系统应建立抗菌药物管理后台，对抗菌药物处方进行点评和反馈通过强化处方点评，可以使门诊、急诊、抗菌药物使用率、一类切口抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度均有显著下降；抗菌药物处方合格率显著上升。基于信息系统的处方点评反馈是临床合理使用抗菌药物的有效干预工具，有助于抗菌药物的临床合理使用，同时能方便有效地将抗菌药物管理相关数据反馈给相关管理部门。
十七、建立抗菌药物管理后台，对抗菌药物使用进行审核、统计分析并生成反馈表格，供临床医生、临床药师和管理者参考使用和决策支持管理后台应能统计分析的抗菌药物主要指标包括但不限于：住院患者DDDs、住院患者抗菌药物使用率、住院患者限制使用级抗菌药物使用率、住院患者特殊使用级抗菌药物使用率、一类切口抗菌药物使用率、一类切口手术抗菌药物预防使用天数、预防使用抗菌药物术前0.5～1小时给药时机合理率、一类切口手术抗菌药物预防使用品种合格率、抗菌药物处方合格率、病原学送检率等。通过信息化平台的构建可以优化时间效能，提供大量易于检索的医疗信息，扩大抗菌药物管理干预措施，促进关键指标的跟踪和报告，从而有效提高管理干预效率。
小 结医院可通过合理优化医院信息化建设，持续改进提升送检率指标；合理使用抗菌药物需要加强多学科协作，不断提高感染诊治和抗菌药物合理用药水平；通过规范临床标本采样送检，实现抗菌药物的科学管理，这对遏制细菌耐药，提高目标性抗菌治疗具有重要意义。
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