医院感染十项基本制度之一：分级管理制度
本帖最后由 尘埃69 于 2023-12-20 10:14 编辑感控分级管理制度
文件名称:感控分级管理制度文件编号:YGJBZD--001
制定部门:医院感染管理科制订时间:2019年6月
修订时间:2023年9月修订次数:3
1.目的感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医院开展感控工作，提高感控水平，根据国家法规要求结合医院实际制定感控分级管理基本制度。2.范围本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。适用于医院各科室3.释义（一）涵义。医院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。（二）基本要求l 医院按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。各科室建立感控小组，根据科室实际配备兼职医师、护士或技师。l 医院感染管理委员会明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医院、感控管理部门和临床科室”三级管理模式。l 医院感染管理委员会明确管理体系中各层级感控组织及专兼职人员岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。l 各层级根据职责教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。l 规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。4. 主要内容：各层级管理要求及管理主体①感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。②感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。③医院感染管理：是指医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 ④医院感染管理委员会：由医院感染管理部门、医务科、护理部、临床各科室、消毒供应室、手术室、临床检验科、药剂科、设备管理科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会主任委员： 副主任委员：委员会办公室设在医院感染管理科，医院感染管理科负责委员会日常工作。
医院感染管理委员会职责①认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防控制医院感染规章制度、职责、流程、应急预案、感染防控措施，并监督实施。②根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。③负责研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。④负责研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。⑤根据《医院感染暴发控制指南》，建立医院感染暴发报告责任制，负责制定医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的处理流程及应急预案。⑥严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。⑦负责制定会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，并着重落实解决重点或难点问题。⑧负责其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理科职责①根据国家和上级卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，并对落实情况进行检查指导。②负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对传染病的感染控制工作提供指导。③负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测、监督，及时汇总、分析、反馈，发现问题，制订控制措施，并督导实施。④对医院发生的医院感染暴发进行调查分析、组织相关部门进行应急处置、提出控制措施，并组织实施。⑤参与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，参与细菌耐药监测，协助拟定合理用药的规章制度，参与监督实施。加强多重耐药感染管理。⑥对消毒药械和一次性使用医用耗材的证件审核与使用进行监管，对其储存、用后废物处理进行监督管理。⑦做好手术部位、ICU目标监测、现患率调查等监测调查工作，并统计分析、反馈，制定改进措施。⑧及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。组织开展医院感染预防控制方面的科研工作。
医务科医院感染管理职责①协助组织医师预防、控制医院感染知识的培训；②有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；③当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理。
护理部医院感染管理职责①协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；②有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；③当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。
门诊医技医院感染管理职责②熟悉医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求；②掌握本部门相应的医院感染预防与控制知识与技能；③协助医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；④监督管理传染病的预防控制上报；
药学部门医院感染管理职责① 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。②有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。③协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。④有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。⑤督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
后勤部门的医院感染管理职责①医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；②有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1) 有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2) 医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3) 医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4) 有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5) 有医疗废物泄露应急预案；③有医用织物的管理制度，织物的管理医用织物管理的要求；
设备科医院感染管理职责①有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实； ②配合医院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的抽查审核； ③科室对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。
科室医院感染管理小组职责①负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点制定医院感染管理制度，并组织实施。②对医院感染病例及感染环节进行监测，做好本科室环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，并做好应急预案及应急处置工作。做好医院感染病例上报、多重耐药、职业暴露上报工作。做好目标监测记录、现患率调查工作。③监督检查本科室抗感染药物使用情况。做好多重耐药感染患者的消毒隔离管理工作。④组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，每月一次。④督促本科室人员执行无菌操作技术、手卫生、消毒隔离、标准预防等预防控制医院感染的有关制度。⑤做好对护工、保洁员、探视陪护人员的卫生学管理。⑥做好科室感染风险评估工作，及时发现感染隐患。质量控制每月一次，每月汇总分析一次。⑦做好医院感染管理的相关记录，资料保存三年。⑧做好科内医疗废物回收、交接登记管理工作，资料保存三年。
医务人员感染预防控制职责①严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。②医疗人员掌握医院感染诊断标准，掌握抗菌药物的临床合理应用原则，做到合理使用。③根据感染暴露风险落实标准防护措施，防止医源性交叉感染发生。④医护人员诊疗操作过程中严格手卫生。⑤首诊医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填报医院感染病例登记表。发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。⑥参加预防、控制医院感染知识的培训，严格消毒隔离制度的落实。⑥发生感染聚集事件时，医护人员听从医务科、护理部、门诊办等职能科室调配参与控制感染事件。⑦医务人员工作中人人践行感染防控措施，确保医、患安全。
参考文献中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法.2006.国家国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号.中华人民共和国卫生行业标准，医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018.医院感染预防与控制评价规范WS/T 592—2018
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