【感染科普笔记2023-12-6】陈翔丨经呼吸道传播疾病的防控
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:25 编辑讲者丨陈翔（复旦大学附属中山医院）
整理丨孔晓明（溧阳市人民医院）
审核丨 蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
经呼吸道传播疾病的防控，主要包括飞沫传播和空气传播的防控，是在标准预防的基础之上，根据传播途径额外增加的预防措施。来自复旦大学附属中山医院的陈翔医生从WHO和美国CDC的防控指南着手，介绍了空气隔离和飞沫隔离的关键措施和具体措施，并重点强调了口罩和负压病房的注意事项、经空气传播的曲霉菌孢子的防控措施以及其他经呼吸道传播疾病（流感、诺如、结核）的防控措施。
一、传染病防控的三要素
最经典的传染病防控三要素包括控制传染源、切断传播途径和保护易感人群。将三要素落实到院内感染防控时，可以具体到更多的环节（如图）：将传染源、传播途径和易感人群进行更系统的划分，包括如何及时诊断治疗病原体、病原体常规的储存库、对已感染人群如何控制病原体排出、排出的病原体的传播方式、病原体的侵入过程等。
二、我国法定报告传染病种类
1.甲类:鼠疫、霍乱。
2.乙类: 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感、新型冠状病毒感染。
3.丙类：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。注：标红的传染病，一部分是经空气传播的，一部分是经飞沫传播，还有一部分是怀疑或已经过动物实验证实是通过呼吸道传播的。
三、WHO和美国CDC指南
本次主要介绍两个防控指南：WHO的Transmission-based precautions for the prevention and control of infections和2007 美国CDC的Guideline for lsolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings，都是基于不同传播途径进行防控，包括接触传播、空气传播和飞沫传播。其中美国CDC的指南是2007年发布的，2023年7月更新的，共有200多页，详细内容可以在CDC官网查看。其中飞沫隔离和空气隔离的预防措施都是在标准预防的基础之上，根据传播途径额外增加的预防措施。
四、基于传播途径的预防措施
（一）传播途径
[*]经空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5μm） 通过空气流动导致的疾病传播。
[*]经飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（＞5μm），在空气中短距离（＜1m内）移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播。
[*]经接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触所致的传播。
（二）经呼吸道传播的疾病
[*]预防飞沫传播：侵袭性脑膜炎球菌病、支原体肺炎、百日咳、某些A群链球菌、腺病毒、流感(H1N1、H7N9)、SARS，MERS，COVID-19、腮腺炎、风疹、细小病毒 B19、肺鼠疫、手足口病。
[*]预防空气传播：结核 (专性空气传播)、麻疹 (优先经空气传播)、水痘/带状疱疹(优先经空气传播)、SARS，MERS，埃博拉（这三种目前尚不明确，可以参照空气传播预防措施）。
（三）空气隔离和飞沫隔离的关键措施
[*]空气隔离的关键措施
（1）手卫生：包括进入和离开房间前；
（2）口罩：进入房间前戴上经过测试的N95口罩或更高级别的呼吸器。离开房间的时候脱掉口罩，并关门。
（3）房间的门必须保持关闭，避免造成环境污染。
2.飞沫隔离的关键措施
（1）手卫生：包括进入和离开房间前；
（2）进入房间前，确保眼睛、鼻子和嘴完全被防护用品（口罩、面屏或护目镜）覆盖；离开房间后取下防护用品。
五、飞沫隔离
（一）防控措施
[*]外科口罩，必要时佩戴防护面屏或防护眼罩；
[*]使用个人防护用品前后进行手卫生；
[*]单间安置或采取以下措施：（1）咳嗽、咳痰较多的患者优先单间安置；（2）根据症状、诊断分组安置；（3）间距至少1米，使用隔帘；
[*]使用一次性或专用的设备 (如听诊器)，复用设备在给其他患者使用之前，进行清洁和消毒；
[*]减少转运，指导患者佩戴口罩，遵循呼吸卫生和咳嗽礼仪。
（二）口罩
[*]戴与不戴？如何抉择？
喷嚏，传播气溶胶距离可达6米；咳嗽，传播气溶胶距离可达2米。通过口罩阻隔飞沫试验发现，口罩的配戴可以阻断气溶胶在人与人之间传播。
2.正确选择及佩戴口罩
3.口罩不同佩戴方式效果评估
通过口罩过虑效率测试发现：单层、双层口罩6小时后仍具有防护性；双层口罩与单层口罩的防护性差异不大。实际工作中，双层口罩容易发生移位。通过口罩呼气阻力和吸气阻力测试发现：双层口罩的呼吸阻力要高于单层，呼吸阻力随佩戴时间呈增加趋势。
（三）咳嗽礼节，保护你我
[*]当咳嗽和打喷嚏时，使用纸巾或手绢遮盖口、鼻部；没有纸巾或手绢时，应用肘部衣袖遮盖口、鼻；
[*]咳嗽或打喷嚏时，若用双手遮盖口、鼻后，应立即进行手卫生；
[*]如果已知患有呼吸道传染性疾病，外出时需佩戴口罩。
（四）飞沫传播的安全社交距离：1m VS 2m？
六、空气隔离
（一）防控措施
[*]佩戴医用防护口罩 (如N95、FFP2等)，佩戴后应进行密封性检查，使用前后进行手卫生；
[*]将患者安置于负压病房，要求：①空气从走廊流向病房内部，每小时换气次数6～12次；②将空气直接排放到室外，远离人们行走、聚集的地方和任何进气口；③不需要进出时保持房门关闭；
[*]如果没有负压病房，将患者放置在通风良好且门关闭的区域。
[*]采取以下措施加强通风：（1）使用具有良好交又通风的房间 (两个或多个窗户连接室外)；（2）使用排气扇；（3）如果没有独立的空气供应，请关闭空调和打开窗户；（4）保持关闭走廊门；
[*]使用一次性或专用的设备 (如听诊器)，复用设备在给其他患者使用之前，进行清洁和消毒；
[*]指导患者佩戴口罩，遵循呼吸卫生和咳嗽礼仪。
（二）负压病房
1.负压是由密闭空间内进风量和出风量差异形成控制的；不是洁净环境，但是密闭环境；空气从洁到污，经高效过滤后方可排放；三套式结构，卫生间不能设在缓冲间边上。要学会观察压差是否正确。
2.在负压隔离病房前设置缓冲间 (前室) 具有特殊意义
（1）提供屏障，有效防止压差的丧失，同时阻止在门打开时污染空气流出病室；
（2）提供受控环境，医护人员在进入病室前可在无污染的环境下穿上隔离服，离开病房前可将受污染的隔离服脱下；
（3）提供空气闸门，设备和材料进出病室前可有效阻止污染空气外溢，保证周围环境不受污染。
美国CDC和HICPAC推荐的负压隔离病房结构和布局示意图
3.手术室一定要设置负压手术间吗?
（1）有条件的医院可设隔离手术间或负压手术间；
（2）负压手术室是针对经空气传播患者，如肺结核；
（3）结核患者我国是定点收治的；
（4）负压手术室要设缓冲间；靠近手术室入口；
（5）美国建筑师协会则认为“很多设施不具有正负压切换的能力”。
（6）正压手术室开展肺结核手术时不能启用洁净通风系统；术后更换回风口滤网；进行空气消毒和环境物表消毒。
（三）经空气传播的曲霉菌孢子
有一些环境中的病原菌，其生命周期形式中如大小、行为方式与飞沫核相似。曲霉菌的孢子直径为2～3.5μm，在静止的空气中下落速率约为0.03cm/秒(1m/小时)，由于其浮力强，曲霉菌孢子可抵抗干燥，随气流持续悬浮在空气中，或被带至它处。
1.感染因子：烟曲霉菌 (90～95%的曲霉菌感染发生在造血干细胞移植病人)、黄曲菌、黑曲菌、土曲菌、构巢曲菌。
2.传播方式：真菌孢子经空气传播、直接吸入、环境来源的直接接触。
3.经典案例：肺移植患者曲霉感染。
（1）背景：某医疗中心的肺病研究所的肺移植患者，2004年～2005年，诊断了8例肺曲霉病，1人死亡，所有感染均发生在移植后4个月内。追溯病历系统，1994年5月～2003年12月未有肺移植患者感染肺曲霉病的记录，高度怀疑院内感染暴发。
（2）调查经过：研究发现可以解释曲霉定植率和感染率高的突出危险因素是建筑工程。2004年，医院开始了大规模的翻修工作，大面积的墙体破坏、空调更换和新建。从空调系统中分离出真菌证实了这一假设。
（3）暴发的控制：曲霉菌感染与建筑施工有关。施工期间，患者分离的菌种有发生变化，也有患者分离到两种以上的曲霉菌，很可能是由于施工期间释放到空气中的孢子类型变迁有关。采用不透气不透水的屏障、高效空气过滤网、N95口罩、施工区域与病房区域完全阻断、所有患者都使用了伊曲康哗作为预防性用药，但效果似乎有限。
4.其他曲霉院内感染的暴发案例：温箱污染致新生儿曲霉感染暴发、建筑物水损坏致心脏ICU曲霉感染暴发、辅料包污染致烧伤外科曲霉感染暴发、气压异常所致血液科(骨移植) 曲霉感染暴发、污染、破裂的天花板致ICU曲霉感染暴发、盆栽污染空气致ICU曲霉感染暴发……
5.建筑整修、重建、修理、拆除、装修时曲霉菌大增：外部拆除、根据计划进行建筑物内爆和泥土挖掘，都能产生大量的含有空气传播微生物的灰尘和碎片。在一个研究中，挖掘期间室外空气和HVAC吸入空气中所含全部真菌为20,000 CFU/m3，烟曲霉500 CFU/m3，而平时分别仅为19 CFU/m3和4 CFU/m3。
6.曲霉院内感染的防控
（1）预防用药；
（2）房间通风监控、正确除尘；
（3）保护性环境、高效空气过滤器、室内气流定向、正压、适当的密闭、每小时换气次数不少于12次 (一般不需要层流)；
（4）空气处理系统定期维护；
（5）移除地毯、软垫家具、花/植物、纸箱；
（6）室外佩戴N95口罩；
（7）施工和翻修区域封闭、设置障碍远离照护区域；
（8）改扩建项目需由院感委员会审批；
（9）淋浴间地板清洁消毒、限制接触自来水
（四）流感：早期诊断（及时送检）、早治疗（尽早用药）、接种流感疫苗
（五）诺如：手卫生、饮食卫生、环境清洁消毒、呕吐或腹泻后，应立即彻底清洁和消毒整个区域（酒精不敏感）、彻底清洗织物，避免扬尘。
（六）结核：综合性医疗机构结核院内感染防控如何做，需要思考的问题比较多，可以关注即将下发相关的专家共识。
小 结
[*]经呼吸道传播疾病的防控，主要包括飞沫传播和空气传播的防控，是在标准预防的基础之上，根据传播途径额外增加的预防措施。
[*]空气隔离的关键措施是手卫生、N95口罩、房间的门必须保持关闭。
[*]飞沫隔离的关键措施手卫生、外科口罩、防护面屏或护目镜。
[*]空气隔离还要关注经空气传播的曲霉菌孢子，曲霉院内感染的暴发案例较多。
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