【感染科普笔记2023-12-5】刘聚源丨注射操作医院感染风险防控
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:28 编辑讲者丨刘聚源
整理丨赵霞（濮阳市中医医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
注射在临床上主要用于治疗疾病时快速给药，疫苗预防接种也可采取注射操作。与口服给药等其他给药方式相比，注射给药更为直接，药物利用度更高，起效更快，特别是类似胰岛素这种不能口服起效的药物，可采取注射的方式进行给药。注射的概念是将“无菌药液”注入体内，随着医学的发展，不仅注射介质的范围更广，也同步增加了注射的风险，注射相关的医院感染暴发事件并未随着“注射”的年份增长而消退或减少。北京医院的刘聚源教授在2023年上海市感控培训基地的授课中总结了注射相关的医院感染风险和防范，为全国感控人在识别本医疗机构注射风险、制定有效防范措施等方面给我们提供了方向。刘教授从安全注射的定义、实施安全注射的意义、如何保障注射安全三个方面进行了阐述和讲解。
一、什么是安全注射？
（一）注射的定义和范畴
注射属于有创操作，是采用注射器等医疗器械将液体或气体注入体内，达到诊断、治疗等目的的过程和方法。注射不仅包括肌内注射、皮内注射、皮下注射、静脉输液或注射、牙科注射，还包括使用注射器的其他操作(如采血和各类穿刺等操作)、抽血+穿刺针采血、导管置入各种穿刺、介入诊疗技术等均属于注射的范畴。
注射是临床实践中数量最大的侵入性操作，据估算全球总注射量160亿次/年，医疗机构中56%的患者接受过至少1次注射，人均注射量3.4次/人/年，90%为注射治疗，我国人均输液8瓶/年。
（二）什么是安全注射
安全注射包括三层含义：①对接受注射者无害；②对实施注射的医护人员不带来任何可避免的危险；③注射的废弃物不对社会造成危害；注射，为的是治病，而非致病。标准预防是医院感染防控的基石，安全注射是标准预防重要且基本的组成。
（三）安全注射感染防控关注点
[*]关键风险：传染性、感染性疾病经注射途径传播。
[*]高危群体
患者：接受注射诊疗操作，属于获得性/医源性感染；
医务人员：实施诊疗操作发生职业暴露，属于获得性/医源性感染；
非医非患接触者：非直接接触注射风险因素获得性感染，属于操作后附属风险的承担者，比如医疗废物处置人员。
3.高危时间段
注射前处理：器具、用品和局部环境等准备；溶药与配液；
穿刺：标准操作(环境、手卫生、注射部位消毒、规范作业术)；
输注/抽吸：推(灌、加)注、抽吸和更换等的时间、过程和方式等；
注射后处理：锐器分离、注射产生医疗废物的处理等；
[*]器具：不规范的复用、共用和不规范的清洗消毒灭菌。
[*]药液/溶液：不规范的贮存、保管、启用和不规范的复用、共用。
[*]执行主体/行为：意识淡漠侥幸心理行为随意。
（四）当前安全注射风险新特点
[*]相对于注射具体操作中存在的风险，临床注射/穿刺应用过多、过度的倾向更值得警惕；
[*]相对于对患者注射安全的重视，医务人员因职业暴露导致医院感染的风险更引人关注；
[*]相对于穿刺、输注风险因受到普遍重视而减低，注射前、后处理过程中存在的风险对安全注射的影响越来越大；
[*]相对于为达成安全注射目标而对更先进注射用具和技术的偏好，现实实践并未能保证注射安全的实现。
二、安全注射的意义
因为注射不可避免，尤其是非诊疗性注射的应用越来越普遍和广泛，注射相关感染防控至关重要。
健康保健相关感染重要途径包括注射相关血传性疾病感染/传播注射部位感染、注射执行者职业暴露、除注射执行者的注射器具接触者暴露。主要危害：①病原微生物传播导致的疾病：病原微生物(细菌、病毒、真菌和寄生虫等)传播超过40种病原体可以通过血液传播，其中主要包括 HBV、HCV、HIV等；②增大预防血液传播性疾病的负担；③一般潜伏期长且隐蔽；④影响诊疗的及时性、准确性和有效性。
（一）对接受注射者的主要损害
[*]感染性疾病：主要是HBV、HCV、HIV、菌血症、局部脓肿或炎症等非感染性疾病。
[*]注射部位疼痛、淤血、硬结以及输液反应等不适等。
国内外多个暴发事件表明，不安全注射可造成对接受注射者、实施注射者的人体健康危害，社会影响恶劣。2010年，《健康网》估计多达170万人由于不安全注射感染乙肝病毒，多达31.5万人感染丙型肝炎病毒，多达3.38万人感染HIV，使用同一注射器或针头为多人注射助长了传染病的传播。
（二）对实施注射者的主要损害
主要体现在不安全注射对实施注射人员造成的职业暴露，例如针刺伤对医务人员感染相关职业暴露危害巨大。WHO(2003)年数据，全球3500万医护人员中，每年约300万人有经由皮肤的血源性病原体暴露经历；200万有HBV暴露经历；90万有HCV暴露经历；17万有HIV暴露经历；未接受暴露后预防(PEP)的医护人员，针刺伤后感染HBV的风险为23～62%，感染HCV的风险为0～7%。
（三）非安全注射导致的典型的医院感染暴发案例
[*]2017年1月，国内某中医院因复发性流产接受封闭抗体治疗(从丈夫静脉血提取淋巴细胞给复发性流产配偶皮内注射)，导致5例女性感染HIV，其中2人为孕妇。原因系进行血液标本细胞收集操作时因吸管数量不够，部分标本处理重复使用吸管。
[*]2017年12月16日韩国梨花女大木洞医院4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。
[*]2018年3月，美国明尼苏达州的一名护士被爆出用同一注射器为多名病人注射，致使多达161名患者面临感染艾滋病或肝炎的风险。
无独有偶，以上非安全注射引发的医院感染暴发案例仅仅为冰山一角，还有更多的非安全注射事件未被我们发现和统计，和监测能力不足、文献报道方向引导等有关。
三、如何实现安全的注射？
（一）识别影响注射操作全流程相关感染风险的环节
[*]注射前环节：器具、用品、药液以及局部环境等准备；
[*]输注/抽吸环节；规范的作业术(无菌操作)、标准预防；
[*]穿刺环节；规范的作业术(无菌操作)、标准预防；
[*]注射后处理环节；规范处理注射产生医疗废弃物；
（二）对接受注射者发生感染的防控措施
1.全面了解导致接受注射者发生感染的常见非安全注射风险
(非规范的)注射器具用品的复用、共用；注射(药)液污染及/或共用；血糖监测设备、器具污染；每个环节的每项操作/处理不当均可导致不安全注射的发生。
2.分析对接受注射者的损害根源
注射的滥用；不规范的无菌技术、消毒隔离及不正确的用药；一次性使用及可复用物品不规范使用，“一人一针一管”不落实；不合格的药物配制及注射环境。
3.导致患者伤害的不安全实践有以下内容
①使用同一注射器(具有或不具有相同的针)将药物注射给多个患者；
②使用用过的注射器(具有或不具有相同的针)重新插入同一个药瓶或溶液容器(例如生理盐水袋)以补充针对单个患者的额外药物，然后将该小药瓶或溶液容器用于随后另外的患者；
③在几近污染的物品或设备附近准备药物；
④穿刺置入导管或将药液注射到硬膜外或硬膜下腔(例如，在脊髓造影，硬膜外或脊髓麻醉期间)不佩戴符合要求的口罩。
4.如何实现安全注射
①确保药品无菌状态(无菌药液)
清洁环境、配置净化操作台集中配制；按照药品说明储存药品，剩余药品规范处置；每次配置和抽吸药液使用新的一次性注射器；规范消毒瓶塞和安瓿；不共用胰岛素、肝素液、生理盐水、对比剂等药液。
②严禁注射器、针头、延长管复用/共用：始终保持注射针具的无菌；每次/针/穿刺、置入或采血；一人一针一管一次使用。血糖仪一用一消毒：不要共用采血笔/使用一次性采血针。
③严格无菌操作手卫生、减少操作中手在不同清洁级别界面间频繁而重复切换；佩戴无菌/清洁手套；佩戴医用外科口罩；置管操作(外周静脉置管除外)采取最大无菌屏障；超声引导应使用无菌耦合剂等；规范皮肤消毒：注意落实《消毒技术规范》中要求的消毒范围、消毒剂作用时间（待干）、消毒后不要用手触碰消毒后皮肤等。
5.注射器重复使用/药液共用风险的案例分析数据
美国一项针对临床医生注射行为的调查结果显示：52%的住院医师会从一个多剂量药瓶抽吸药物给另一个病人使用；15.1%的医生为同一个病人进行治疗时，会重复使用注射器从多剂量药中抽吸药液，其中6.5%的医生会保存余下的药液给另一个病人使用；6%的医生总是或经常将单剂量药物/药瓶用于1个以上病人。
上海市91所二级甲等以上综合医院856个科室注射器具及药液共用情况调查：病区存在大量多剂量药液共用现象 （皮内试验、胰岛素、冲管液、造影剂、肉毒素药液）；造影剂高压注射器共用现象突出，价格较贵，重复使用现象普遍。
6. 从以上案例中可以看出，无论国内外，“一人一针一管一用一丢弃”的理念存在诸多现实的疑惑，面对问题梳理很重要。
血糖监测操作感染风险防控
美国CDC；2008-2017年HBV感染暴发事件一半以上(15/24)通过血糖监测和胰岛素注射获得感染风险，包括：共用穿刺、注射设备；共用血糖仪，且未清洁消毒；重复使用胰岛素笔和针头；操作后未更换手套。血糖监测的感染防控(参考；美国CDC推荐意见)：不共用采血笔；使用一次性采血针；尽可能不共用血糖仪；如共用，每次使用后应进行清洁和消毒。
（三）对注射实施者无害的措施
[*]控制注射的滥用
一些国家70%的注射从医疗上来说并非必需；在发展中国家高达95%的注射为治疗性质，但其中大部分并非必要。研究表明，减少不必要的注射可以减少锐器的暴露，是预防医务人员锐器伤等职业暴露最有效的措施。
2.减少注射操作危险行为
①规范使用个人防护用品、安全注射器具；②提供合格的工作环境；③关注注射后处理阶段：减少不必要或不规范的回套针帽、避免患者移动、规范处理锐器（避免徒手传递、转移、分离、二次分拣或毁型使用后的注射器和针头，规范锐器盒的使用：锐器盒数量和放置地点便于工作人员操作）。回套针帽、肝素帽与头皮钢针连接、动脉血气针插入胶塞是非常危险的动作：Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关(OR=1.78，P=.016，95%CI；1.11～2.86)，该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器具，其中带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性类似针头回套针帽的操作。单手回套针帽、使用安全注射器具是避免注射者发生职业暴露的重要措施。
（四）确保注射对环境不造成损害
未经规范处置进入环境的锐器，使得针刺伤会向“下游”工作人员延伸：包括清洁人员、垃圾搬运者、焚烧人员以及公众人群。
一项研究表明，使用锐器的人中：只有33%的人会将其放入专门的锐器盒中；12%将其放置于空瓶子或者牛奶纸盒中；46%将其重新盖上直接丢进垃圾里；3.5%未盖上盖子就放进了垃圾堆中。以上对锐器的不规范处置是造成环境不安全的重要原因。
三、发生职业暴露后的处理
（一）发生HBV职业暴露后的处理
（二）发生HCV职业暴露后的处理
当前尚无有效的丙肝疫苗，所以HCV抗体检测及随访就显得尤为关键：医务人员应在发生职业暴露当时进行基线HCV抗体检测；暴露后4～6周有条件的可做HCV-RNA检测，以早期诊断 HCV感染，出现急性HCV感染后可立即治疗(也有学者认为不需要过早治疗，50%可自愈)；暴露后3个月、6个月追踪检查HCV抗体和肝功能，并根据复查结果决定是否需要进行进一步检查和抗病毒治疗。
（三）发生HIV职业暴露后的处理
[*]用药依据：根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。
[*]用药程序：①基本用药程序；两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；②强化用药程序；在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。
[*]用药时机：预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。
五、注射相关感染预防需要长期的行政干预手段
预防不安全注射事件发生时是长期的重要工作，需要开展阶段性的风险评估，综合施策、联防联控，做好“三防”：
[*]人防：制度化、规范化的培训、考核与监督；
[*]技防：制度化、规范化的技术/操作规则、流程与方法；
[*]器防：制度化、规范化的防护器具储备、管理与应用。
六、小结
注射操作相关的医院感染发生不是新生事物，但随着临床操作的发展，注射的范畴也在日益扩大化，注射相关风险也在随着增加。感控工作人员需要不断更新理念和知识，及时了解本医疗机构开展的新技术、新项目，更需要不断学接受最前沿的感染防控进展，才能做到水涨船高，不落伍、不落水。
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图文：王小虾
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