【感染科普笔记2023-12-3】邹妮丨标准预防的定义和内涵
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:31 编辑讲者丨邹妮（上海市第一人民医院）
整理丨池水晶（承德医学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基
早在1985年，美国CDC提出的用于血源性感染的隔离预防的“普通预防”的概念，主要是针对慢性乙肝及艾滋病对医务人员的危害相对较大，到1987年美国CDC对普遍预防概念进行了补充：不仅要对血液进行隔离防护，还要对体液、分泌物等进行隔离防护措施。但是此定义仍不够准确，于是在1995年由美国HICPAC综合了普遍预防和体内物质隔离的概念，提出标准预防的定义，同时确定了三种主要传播途径和基于传播途径的隔离预防措施。到2007年美国HICPAC更新了新增标准预防的要素：呼吸咳嗽礼仪；安全注射；戴口罩；保护性环境管理，并更新了《隔离预防指南：预防病原体在医疗机构中传播》，是国内外公认的预防和控制医院感染的先进理念。我国卫生部于2009年颁布的医院隔离技术规范中明确提出标准预防和额外预防的概念。
2022年WHO对标准预防的11项核心措施又有了进一步的更新，在2023年8月20日更新2009版《医院隔离技术规范》并发布。标准预防是预防医院感染的重要策略，科学有效的标准预防措施有助于降低患者和医务人员获得医院感染的概率，从而保障患者安全，提高医疗质量。
标准预防是将患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，在接触上述物质、黏膜与非完整皮肤时必须采取相应的隔离措施。要点包括：①强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。②既防止血源性疾病的传播，又防止非血源性疾病的传播。③它们是所有医护人员在护理所有患者期间应使用的感染预防和控制IPC实践的最低标准。
但是影响标准预防执行的因素有很多，包括：①超过半数以上的医护人员之前没有接受过任何标准预防相关的教育培训。②管理层有必要鼓励他们遵守标准预防准则，这需要通过健康教育、培训和提供标准预防相关的设施来实现。③医院管理还需要注意可能导致标准预防不依从的相关因素，如工作量大、缺乏教育和培训、无法获得防护用品，缺乏资源等等。
WHO标准预防的核心措施包括：风险评估、手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪、患者安置、正确选择和穿戴个人防护用品、无菌技术、安全注射、锐器伤预防、环境物体表面的清洁与消毒、重复使用医疗设备仪器表面的清洗与消毒、医用织物的处理、医疗废物的处置与管理。下面我们对标准预防的核心措施进行概括：
一、风险评估
首先要培训医务人员，培训的内容涉及早期对风险因素的识别及风险评估的意识：如接触病人的血液和体液、分泌物/排泄物、喷溅物、被污染表面，再次采取感控行为来减少暴露于传染性病原体的风险。
那么医务人员在接触病人前需进行4问：①在接触血液和体液、分泌物/排泄物/喷溅物、被污染表面的风险时，是否需要采取相应的保护措施？②在患者有感染相关的症状（如发热、咳嗽、腹泻）时，是否需要采取相应的保护措施？③在病人有感染相关的症状（如发热、咳嗽、腹泻）时，是否需要采取基于传播途径的隔离预防措施？④在病人有明确的感染诊断室，是否需要采取基于传播途径的隔离预防措施？
二、手卫生
在《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2019) 及2014年7月16日，美国医院流行病学会在其官方杂志上发表《strategies to prevent healthcare-associated infections by hand hygiene》 强调手卫生的重要性，手卫生主要包括3种方式：洗手、卫生手消毒、外科手消毒。医务人员的手容易被致病菌污染，手是致病菌最常见的传播途径，而在医院感染防控方面，手卫生是最简单、最有效、最方便、最经济的感控措施。
手卫生的五个时刻不仅包括住院患者，对门诊病人也强调手卫生时刻：①如体格检查、抽血、搬运病人；②清创换药、静脉输液、吸痰；③处理被体液分泌物污染的器具后等时刻。④当手部有肉眼可见的污染时，需进行洗手，若怀疑艰难梭菌、肠道病毒、蜡样芽胞杆菌等对速干手消毒剂不敏感的病原体感染时，也应进行洗手。
基于医院的实际情况开展手卫生依从性督导的方法：如：直接观察、隐蔽性观察、自动依从性手卫生监测系统（AHHMS）、远程视频观察、以患者为观察者的依从性调查，手卫生消耗品统计等方法等来了解各部门手卫生的依从性，最主要的是帮助医务人员持续改进。
在进行手卫生时，也需注意手部皮肤和指甲的维护，如提供手部护理液，保持手部皮肤的滋润，减少手卫生相关的刺激性或接触性皮炎。在手卫生用品选择及放置方面，要优先使用含酒精类速干手消毒剂；要索取特殊成分手消液的产品说明。特别是外科洗手，禁用刷手，因为刷手会破坏手部皮肤的屏障，也会降低手卫生的依从性，要确保手卫生用品容易获取，提供给病房手消液放置的最少数量，尤其是要放置在工作流程中要求进行手卫生的高危操作旁或围手术区域。建议单间病房在走廊放置1瓶，病房放置1瓶；在多人间内，每2个床放一个手消液。
相关研究表明：洗手池及污水槽导致的环境污染，也是值得我们关注的危险因素。因此建议：①洗手池不应与污物池共用，而应该专用；②每日清洁消毒水槽和水龙头；③水槽1米内勿放置药品和护理用品；④减少烘干机的使用；⑤并将其纳入到医院水源感控风险管理中来。
三、呼吸卫生/咳嗽礼仪
咳嗽时会产生大量气溶胶，气溶胶在空气中扩散的距离和悬浮的时间由微生物的类型、微粒大小、沉降速度、相对湿度和气流大小而决定。微粒通常在空气中短暂停留并在传染源1m范围内沉降，一次咳嗽或喷嚏可产生含有微生物飞沫微粒105个以上。因此，咳嗽礼仪中，要求与患者保持1m以上的社交距离，用肘部内侧或用纸巾、手帕遮住、遮盖口鼻，若手部被污染需进行手卫生。
四、患者安置
病房患者的安置应遵循感染与非感染患者分开安置，同类感染患者集中安置，特殊感染及传染病患者单间隔离的原则。条件允许时，存在将感染传播给他人危险的患者（如存在伤口引流、患呼吸道或消化道病毒感染的婴儿）应单间安置。在进行患者安置时应考虑以下几个决定性因素：确诊或疑似感染源的传播途径、风险因素、该区域其他患者感染后出现不良后果的风险因素，可供使用的隔离病房数量及可将相同病原体感染的患者进行同室安置等。
五、个人防护用品的选择及正确使用
1.口罩
普通医用口罩通常为两层：外层防水层、内层吸水层，YY/T 0969-2013对其参数进行了要求：细菌过滤效率（BFE）不小于95%，但是对防渗透性及颗粒过滤效率（PFE）无要求，口罩的闭合性不及医用外科口罩，因此其仅适用于门诊、预检分诊、一般诊疗操作时，不适用于侵入性操作时。
医用外科口罩通气性好，有抗湿性和血液阻断性，防大颗粒飞沫，通常用于无菌操作时使用，可分系带式/挂耳式两种，其有三层防护结构：外层防水阻隔、中层过滤、内层吸湿。YY/T 0469-2011对其参数进行了要求：非油性颗粒物过滤效率（PFE≥30%）、细菌过滤效率（BFEE≥95%）、防血液渗透（最高120mmHg)等均有明确要求。适用于飞沫隔离、实施侵入性操作等。如：实施可能发生血液、体液、分泌物喷溅的操作（如内漏穿刺、血液透析中心静脉导管维护及穿刺等操作）KN级颗粒物防护口罩，对防渗透无要求，因此临床采用此类防护口罩时需谨慎，其分类可根据它对非油性颗粒过滤效率划分为KN90（PFE≥90%）、KN95（PFE≥95%）、KN100（PFE≥99.97%）。
医用防护口罩对过滤效率、防血液渗透性、表面抗湿性、吸气阻力等有具体要求，并明确规定不应有呼气阀。适用于空气隔离的防护，在实施产生气溶胶的操作时应进行佩戴。医用防护口罩、医用外科口罩二者选其一无需叠戴。防护口罩佩戴需进行密闭性检查，其佩戴分为6步，详见下图：
2.手套的分类及选择
手套是接触防护用品的标配，可防止病原菌通过手在人群中传播及污染环境，它可有效保护医务人员、患者和环境。正确使用手套可以减少手部和环境污染。但是佩戴手套不等于可以不进行手卫生，脱手套后要及时进行洗手。建议：在接触对酒精类消毒剂不敏感的病原体时佩戴手套，不应常规消毒手套，因为这会降低手套的使用寿命。手套分4种：无菌手套、清洁手套（非无菌）、可复用的橡胶手套、薄膜手套。薄膜手套是塑料手套的一种，一次性使用手套，破损率很高；清洁手套是未灭菌的橡胶手套，用于个人防护时使用，如接触被患者的血液、体液、分泌物污染的物品时；无菌手套是经过灭菌的，用于无菌操作，接触破损皮肤、黏膜时使用。
脱卸手套的整个过程避免污染面接触皮肤和衣物，在戴手套前需进行手卫生，去除手套后也要进行手卫生；在每次接触预防或传播任何传染性物质后，均应规范脱卸和处置手套；在不同患者间应更换手套，若手套在护理病人期间破损，需立即更换，在护理病人的期间，如果从污染的身体部位转移到未受污染的身体部位，应摘下手套并进行手卫生；杜绝清洗及复用一次性手套。
3.护目镜和防护面罩、面屏
护目镜和防护面罩、面屏主要是眼睛黏膜保护器，在口腔科应该常规佩戴，在其他诊疗活动时如：为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作时。佩戴护目镜时应注意护目镜应覆盖眼睛周围及眼镜；佩戴面罩时，其应覆盖前额，延伸到下巴下面，并包在面部的侧面
4.隔离衣和防护服的使用
当接触可能污染自己皮肤或衣服的患者血液、体液、分泌物和排泄物时应穿隔离衣，隔离衣不仅可以保护自己还可以保护患者，尤其是免疫力低的患者，如进入ICU、骨髓移植病房等重点部门时。
当接触甲类或按照甲类传染病管理的病人时，接触经空气或飞沫传播的传染病时需用防护服，穿防护服时要将所有接缝必须贴上胶条，来防止液体喷溅、飞沫和气溶胶。
六、安全注射和锐器伤的预防
安全注射的三要素包括：对接受注射者无害，对实施注射的医护人员不带来任何可避免的危害，注射的废弃物不对社会造成危害。它不仅包括肌肉、皮内和皮下注射，还包括牙科注射、静脉输液和注射、采血和各类穿刺。
安全注射给予以下建议：①准备药物和给药时需遵循感染控制实践和无菌原则；②不要使用同一个注射器给不同患者注射，即便更换了针头（即一针一管一用一抛弃）；③不要将使用过的注射器和针头插入药瓶；④不要将成套的单剂量或一次性使用的药物给多个病人使用；⑤不要把输液袋为多个病人共用；⑥尽可能将多剂量的药瓶只给一个病人使用；⑦注射药物或者插入硬膜外／下导管时，佩戴口罩。
七、无菌操作
所有无菌操作均使用无菌物品（保持无菌状态、包装完整未被破坏、效期内使用）和设施。进行无菌操作时需保证无菌操作规程正确：使用无菌技术插入和维护所有侵入性器械，外科手术、伤口敷料和类似产品的无菌、清洁临床程序，以防止感染。
八、环境清洁消毒
环境可以作为微生物的储存库，对其进行清洁消毒可减少环境表面和医疗设备表面上存在的微生物数量。要求每天至少一次对患者区域的环境进行清洁消毒，特别是高频接触部位的物体表面。
医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（2016版）对不同等级风险区域的日常清洁与消毒做了明确划分，如在低度风险区域：如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室、门诊大厅、候诊区等每天进行1-2次的湿式卫生，达到清洁剂即可；中度风险区域：如普通住院病房，每天进行2次的湿式卫生，可采用清洁剂辅助，使得区域内环境表面的菌落数≤10CFU/cm2；但是在ICU、手术室、供应室、内镜室、新生儿室、血透室、产房等部位需要每天进行≥2次的低、中水平消毒以达到消毒级的水平。
九、诊疗器械的清洁、消毒与灭菌
可重复使用的诊疗器械应遵循先清洁后消毒或灭菌的原则进行处理。1968年E.H. Spaulding根据医疗器械污染后使用所致感染的危险性大小及在患者使用之间的消毒或灭菌要求，将医疗器械分三类，即高度危险性物品、中度危险性物品中和低度危险性物品中。高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮 ；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。高度危险性物品需进行灭菌，中度危险性物品须达到中水平以上的消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物， 低度危险性物品可采用低水平消毒。
十、医疗废弃物管理
医疗废物的管理主要参照国卫医函【2021】238号《医疗废物分类目录（2021年版）》进行解读，正确处置医废的关键点包括：勿将医疗废弃物扔进生活垃圾桶内；输液袋、输液瓶不属于医废，按照生活垃圾处置；发热门诊及隔离留观区域的患者的生活垃圾需按照医疗废物处置；当容量到达3/4时，保洁员应以“鹅口扎”方式扎紧口袋，在处置医废时应戴手套，摘手套后需加强手卫生。
小结标准预防是所有医务人员必须遵守的基础感控措施教育和培训、指导和监督是我们感控人的职责所在创造人人感控的文化是筑牢感控安全的基本保障。
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封面图片来自网络图文：王小虾
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