【感染科普笔记2023-12-1】孙伟丨导尿管相关尿路感染防控新进展
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:33 编辑讲者｜孙伟(上海复旦大学附属中山医院)
整理｜邹林
审核｜蓝雪0816
来源｜上海市级医院院感防控技能培训基地
血管内导管相关血流感染、 呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染，是临床上最为常见的医院感染。院内“三管感染”可增加患者自身痛苦以及临床救治压力，同时还会为患者及家属带来严重的经济损失，因此“三管”感染预防与控制是临床诊疗领域关注的热点问题。来自复旦大学附属中山医院孙伟教授分别为大家带来导尿管相关尿路感染的防控新进展。
一、概述
[*]导尿管相关尿路感染（CAUTI）定义
主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性>5个/高倍视野，女性>10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
2.导尿管相关尿路感染疾病负担
导尿管相关尿路感染的归因病死率缺乏数据。曾有研究报道，21%的导尿管相关尿路感染会入血引起血流感染。美国每年有超过 13000 例的死亡与 UTI 相关>每年有 1.13 亿美元花费在 CAUTI 上。
3.导尿的方式
一次性导尿；留置导尿（<7天短期导尿与>28天长期导尿）；间歇导尿；耻骨上引流；阴茎套引流。
4.导尿管伴随性菌尿发生的途径
（1）腔外途径感染：66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径；主要环节是细菌在尿道口的污染和定植；只要导管存在，细菌很难排除。
（2）腔内途径感染：导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱口集尿袋放尿口污染、尿液反流；膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成。
（3）不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素。
5.导尿管引起感染的原因
破坏了宿主的防御屏障；生物被膜的形成（与患者年龄、导尿管材质、留置导尿管时间、24h尿量、抗菌药物使用种类有关）；脲酶的促进作用（形成被覆皮壳与导管堵塞）；可导致全身性感染。
6.尿液标本采集方法
（1）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。
（2）留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
7.尿液培养送检指征
当患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿、肾区疼痛等症状。尿常规结果提示泌尿系感染。留置导尿管患者出现发热时。无症状的患者不建议常规进行尿培养检测。
8.标本采集注意事项
（1）清洁中段尿：要用肥皂水清洗干净尿道口周围。采用无菌专用容器。先少量排尿，去前段尿，采集中段尿。检查杯盖是否密封避免溢洒。2h内标本送检实验室检测。
（2）留置导尿注意事项：不可从集尿袋内留取尿液做培养。应夹闭导尿管，消毒后从采样口或导管侧壁穿刺采样。不建议常规对留置导尿患者采集尿标本进行培养。
9.导尿管相关尿路感染时检验结果尿常规与尿培养解读
当尿白细胞以 + + + + 为判定值时，诊断尿路感染的特异性可达85.6%。尿亚硝酸盐特异性达到88.2%，说明其对辅助诊断泌尿系统感染有很高的价值，尿液分析仪检测出亚硝酸盐为阳性基本可以初步判断为泌尿道感染。临床医生开医嘱时应尿培养与尿常规同时检测，综合分析检验结果。
二、导尿管相关尿路感染预防控制措施
1. 重症监护病房医院感染预防与控制规范-导尿管相关尿路感染的预防和控制措施
（1）应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
（2）操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
（3）置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。
（4）应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。
（5）应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。
（6）应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。
（7）更换导尿管时应将集尿袋同时更换。
（8）采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。
2. 预防CAUTI的基本措施---置管前
（1）提供导管防控的基础设施及规章制度：①制定并实施导尿管使用、插入及维护的相关制度；②培训并取得相关资质的专业人员才可以进行导管插入；③为无菌插管提供便利的条件；④建立档案来记录患者相关信息（医嘱、插管指征、导管留置的时间、导管插入执行者、护理记录、导管日常维护及导管拔除时间）；⑤确定足够的经过培训的人员监测导管的使用及预后。
（2）评估：尽量避免插管，仅在病人有指征时；使用床边超声评估残余尿量可以预防大部分患者（包括术后患者）不必要的导尿管插入；尽可能选择其他导尿方式。
（3）留置导尿指征 ：
留置导尿指征包括：①急性尿潴留或膀胱出口梗阻危重患者；②需记录精确尿量；③尿失禁患者辅助开放性伤口、腹部伤口的愈合；④长期体位限制；⑤终末期患者改善生活质量。
术前留置导尿指征：①行泌尿系统手术或泌尿生殖系统相关手术；②手术持续时间长；③手术期间有大量补液或使用利尿剂；④手术期间需监测尿量。其它导尿方式：外部导管（适用于无认知功能障碍的、术后残余尿量较少的男性患者）；耻骨上导尿（适用脊髓损伤）。根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限降低尿道损伤、漏尿及尿路感染
3. 预防CAUTI的基本措施---置管时
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
（2）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。充分消毒尿道防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴。然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（3）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（4）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
4. 预防CAUTI的基本措施---置管后维护
包括留置导尿护理；导尿管相关并发症处理；CAUTI监测培训；每日评估、拔管指征；对患者、家属、护工进行宣教。
（1）留置导尿后护理保持无菌的密闭引流系统；保持输尿袋低于膀胱水平，不能放在地上；当无菌密闭系统被破坏、渗漏时应采用无菌技术更换导尿管及其连接系统；如果要采集新鲜尿路做培养，应从采样口消毒后进行穿刺采样需要大量尿液进行检测时可从集尿袋内无菌采集；保持导尿管通畅；导尿口日常清洁不需要使用消毒剂；不推荐常规进行膀胱冲洗。
（2）定期评估导管留置，确保无指征时立即拔管。可建立电子拔管提醒系统。
（3）个性化导尿管更换周期：长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时应当立即更换导尿管。普通导尿管7d~10d，说明书有规定时间的按说明书。更换导尿管时应同时更换导尿管集尿袋。
（4）如何安全地拔除短期留置导尿管？实践推荐：①拔管时机：在泌尿道操作及手术之后（包括妇科手术），推荐在深夜（晚上10点至12点间）拔除留置导尿管。②插管保持时间: 早期拔除留置导尿管能减少泌尿道感染的危险性，并缩短住院时间，但是会增加短期内排尿困难的危险性。③夹闭导尿管: 由于从文献中得到的证据有限，因此该项推荐只建立在重要患者结局的调查基础上。建议在患者自由排尿24小时拔除导尿管。④制定SOP管理手术患者的尿潴留。⑤没有证据支持拔管时使用α肾上腺素能受体阻滞剂，因此应根据临床判断决定是否使用该药。香港CAUTI集束化防控措施：①需要每天检查导尿管的适应症。②护士在不再需要留置尿管时提醒医生停止导尿。③恰当时实行自动停止提醒。④观察置管前后的手卫生，并使用无菌技术插入导管。⑤考虑在选定患者组中，在插入尿管前使用床边超声检查排尿后残余尿量。
（4）开展常规的导管相关尿路感染的监测：监测重点人员；采用统一的诊断定义 (例如NHSN)；监测期间收集患者住院日、插管日及适应症；计算目标人群的导管相关尿路感染率将数据及时反馈相关部。
（5）抗菌药物的使用：不推荐因导尿常规预防使用抗生素。根据药敏结果使用抗菌药物。不推荐针对无症状菌尿症常规使用抗生素，除非在高危患者如孕妇或有可能会有黏膜出血的泌尿外科手术前使用。不推荐在导管、尿道常规使用局部抗生素。不推荐在引流袋中加入抗菌溶液。不推荐使用含抗菌药物成分的导尿管。不推荐使用抗菌药物进行膀胱冲洗。
三、CAUTI要点“角色扮演”COSPLAY
C change 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
0 operation 包括2层含义。置管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜；置管后不应常规进行膀胱冲洗。
S specimen留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
P pull 包括3层含义。①置管前严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿；②不宜频繁更换导尿管；③每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
L locatio包括2层含义。①置管时导尿管插入深度适宜，确认尿管固定稳妥；②妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触触地面，防止逆行感染。
A aseptic 包括置管前检查无菌导尿包；置管时无菌技术操作，包括手卫生和消毒尿道口；置管后对导尿管维护时应严格无菌技术操作，包括尿道口每日清洁。
四、小 结
本章节《导尿管相关尿路感染防控新进展》，医务人员通过学习在工作中应采取一系列综合性防控措施，预防和控制导尿管相关尿路感染的发生，降低感染风险，保障患者的健康与生命安全。
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封面图片来自网络图文：王小虾
（3）个性化导尿管更换周期：长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管
请问现在长期留置导尿患者，一般多久更换导尿管？
学习了，谢谢老师。 学习了，谢谢老师，，， 路过学习了，感谢分享 谢谢老师分享{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:} 学习了，谢谢老师分享，，， 希望老师们在论坛多分享专业及管理经验 谢谢老师分享！ 学习了 谢谢老师的分享{:1_1:} 谢谢老师分享，学习了........ 学习了，谢谢老师，目前的防控策略主要参考的国外指南是哪些可以分享吗？ 谢谢老师分享，学习了 非常感谢老师的辛勤劳动和无私分享！ 缭绕 发表于 2023-12-1 16:59
请问现在长期留置导尿患者，一般多久更换导尿管？
我们根据导尿管材质，硅胶的是28天，橡胶的是7天更换 学习了，感谢老师分享 紫苏2 发表于 2024-1-9 14:12
我们根据导尿管材质，硅胶的是28天，橡胶的是7天更换
现在临床使用的乳胶材质的导管多，厂家指导是14天更换，更换频率太多是不是也容易导致尿路感染 make-upforever 发表于 2024-5-18 08:25
现在临床使用的乳胶材质的导管多，厂家指导是14天更换，更换频率太多是不是也容易导致尿路感染 ...
我院短时间留置导尿一般使用橡胶的，长期留置导尿都使用硅胶的，所以更换频率大部分是一个月一次
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