【感染科普笔记2023-11-30】钱黎明丨消毒供应中心感染防控新进展
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:34 编辑讲者丨钱黎明（ 上海交通大学医学院附属瑞金医院）
整理丨赵会杰（首都医科大学宣武医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
消毒供应中心是医院感染防控的重点部门，主要负责医院复用器械清洗、消毒、灭菌及无菌物品的供应，在医院感染防控中起到重要作用。上海交通大学医学院附属瑞金医院钱黎明教授从消毒供应中心感染防控的挑战、管理者应对挑战的策略及消毒供应中心感染防控的新进展为大家进行解读。
一、消毒供应中心感染防控的挑战
（一）我国近13年医院感染暴发事件分析：导致医院感染的重要因素之一是器械再处理不规范造成的。
[*]分析近13年来国内医院感染暴发流行特征，共纳入110篇论文，113起医院感染暴发事件，1180例感染患者，死亡24例。
[*]结果显示医院感染暴发事件中医源性传播和接触传播是主要传播途径。医源性传播主要由于医疗器械消毒灭菌不规范造成污染导致。
（二）消毒供应中心与医院感染防控
[*]消毒供应中心是医院内承担各科室所有重复使用诊疗，器械器具和物品清洗消毒灭菌以及无菌物品供应的部门。
[*]医院所有可重复使用诊疗器械物品再处理中心，消毒供应中心工作横跨医院各个部门与每个患者的诊疗、护理息息相关。临床所有有创操作都需要使用器械、物品，器械物品使用后为污染的器械物品，通过消毒供应中心再处理后为无菌器械，这两种状态截然不同的高度集中且同时存在于同一场所，对于消毒供应中心医院感染器械相关具有高危的风险。
[*]消毒供应中心管理核心职责之一是有效控制重复使用医疗用品清洗消毒灭菌过程中的感染传播的风险。
（1）消毒供应中心通过有效的清洗消毒灭菌支持医院正常的诊疗护理转运。
（2）消毒供应中心依据先进的清洗消毒灭菌效果监测手段控制无菌物品质。
（3）消毒供应中心协调医院各部门之间的工作，减少器械相关医院感染，保证患者安全。
（三）外科技术和器械发展进步
[*]外科医疗团队追求更先进的手术技术，需要与之相匹配的器械完成先进的手术，高质量高效率。
[*]随着医疗技术水平的不断发展，大量精密手术器械被应用。
[*]精密手术器械是一种制造工艺复杂、难以替代、做工精细、用于特殊手术使用或处理过程中容易产生磨损的特殊器械，这些精密器械对于清洗和灭菌具有很高的要求。
[*]精密器械易损、结构复杂、价格昂贵、购置数量有限，器械使用存在供需矛盾，由此也带来医院感染的挑战与新问题。
（四）新冠疫情给消毒供应中心感染防控带来的思考未来我们怎样面对突发未知传染病疑似或确诊患者使用后医疗器械、物品的再处理、在复用器械再处理过程中怎样做到防止传染扩散、避免交叉感染、保证复用器械再处理安全，均是摆在消毒供应中心感染防控的挑战。
（五）消毒供应运行模式多元化
[*]医院消毒供应中心采用集中管理方式、满足本院基础上为其他医疗机构提供消毒供应服务的模式、手术室及消毒供应中心分开模式。
[*]医疗消毒供应中心企业织物洗涤中心+消毒供应中心模式、消毒供应中心模式、企业生产管理方式，市场运营及营销医院消毒供应中心模式等。
[*]消毒供应中心运行存在多元化状态，医院消毒供应中心模式及医疗消毒供应中心模式的核心是不同的。医院消毒供应中心的核心是患者，医疗消毒供应中心的核心是消毒供应，为两种模式无论在质量管理、专业技术、医院感染风险控制等方面存在很大差异，应引起管理者的重视。
二、消毒供应中心感染防控新进展消毒供应中心的各种挑战，作为消毒供应中心的管理者应进行有效应对，必须打开思路，看到新格局，通过管理思维拓展和过程质量关注进行应对。
（一）管理思维拓展：平疫结合的去污区建筑布局
[*]消毒供应中心环境布局标准从1988年卫生部供应室验收标准到WS310/2009/2016版标准都要求消毒供应中心建筑布局三区划分，区域间设实际物理屏障分隔。
（1）物品动线：由污到洁、不交叉、不逆流。
（2）人员动线：分设缓冲间人员进入区域。
2.对于新发传染病复用器械再处理布局要求（1）设立独立传染病器械处置专区。在医院条件允许情况下设置；医院条件不允许情况下划分独立区域。在新发传染病时期有应对策略。（2）在未来消毒供应中心建筑设计应考虑平疫结合，建筑布局提前设计应对未知特性细菌、病毒等微生物。设计时应考虑如何为特殊污染器械开辟具有物理屏障的处置空间、特殊感染器械的回收/清洗人员穿脱防护服装备的空间、以及去污区扩展延伸，日常此空间如何如何利用方面进行考虑，去污区满足平疫结合的转换功能。
（二）去污区可转换空间的建立
[*]平疫结合去污区可转换的区域
[*]平时使用：作为去污区的一部分，手工清洗区门常闭，折叠门打开。
[*]疫时使用：手工清洗区折叠门关闭，形成独立特殊污染器械清洗区。
（三）提升感染防控应急处置能力
[*]消毒供应中心应急预案，现有的应急预案包含特殊污染器械处理流程--朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病等。虽然有不明原因传染病的应急预案，一旦发生突发传染病，此应急预案是否与突发传染病相关防控指引保持一致？此预案是否对宪法传染病具有针对性、可行性、一致性？作为管理者应具有这方面的敏感度，当有突发传染病时应考虑到现行的应急预案是否满足。管理者宜未雨绸缪，勿临渴掘井。
[*]消毒供应中心的应急预案应具有针对性、可行性、一致性，制定后的应急预案应进行MDT多学科跨行业联合演练（高危临床科室、手术室、院感科、微生物科、设备工程科等），充分保证应急预案真正落实。
（四）过程质量控制1. 预处理技术
（1）什么是预处理：①使用现场的即时处理：使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显的污物，根据需要做保湿处理；②清洗前预处理：消毒供应中心常规清洗前增加的清洗方法。
（2）2021版《消毒供应中心管理与技术指南》对预处理也作了详尽的描述，充分体现预处理对后期复用器械再处理的重要性和相关性。
（3）复用手术器械使用后为什么要做预处理？①使用后的复用手术器械若不及时进行预处理，将会导致表面的污染物干涸，使器械清洗更加困难，导致病原微生物滋生。②使用后的复用手术器械若不及时进行预处理，表面的污染物会加剧器械表面的点状腐蚀，使器械生锈。
（4）器械术后预处理的重要性① 预处理的时效性对器械清洗效果的影响。研究显示随着时间的延迟，清洗效果明显下降。
① 理方式对隔夜手术器械清洗质量的影响。研究显示应用保湿剂降低术后复用器械清洗不合格的风险。具备条件的医院可以在诊疗场所进行无害化预处理，疫情期间在诊疗场所进行无害化预处理，在转运过程中减少污染扩散。
2.常用的预处理技术
（1）手术室预处理泡沫保湿剂喷洒保湿（泡沫型保湿剂）。
（2）手术室预处理浸泡保湿（含酶清洗剂、专用型预处理剂）。根据各医疗机构自身条件进行选择。
（3）保湿剂使用的经济效益：使用保湿剂的经济效益要综合考虑，比较降低器械生锈及因生锈报废的几率；提高器械周转机率及器械的清洗质量；有效降低医院感风险，保护工作人员安全等。从以上方面综合角度进行考虑使用保湿剂的经济效益。
（4）系统化预处理方案建设① 平时预处理：防止血液体液凝结干涸，达到保湿作用。② 疫时预处理：防止血液体液凝结干涸，达到保湿作用，更重要的是防止污染扩散，控制交叉感染，达到预消毒作用。保证器械在转运过程中防止病原微生物污染扩散及减少转运人员防护装备的使用。
3.不断发展的低温灭菌技术，进一步助力和完善消毒供应中心的院感防控系统
（1）低温灭菌技术：过氧化氢低温灭菌周期短，环保等特点临床使用普遍。但过氧化氢用量浓度和纯度对灭菌效果的影响较大，但由于受到各项法规和自身技术限制，在技术上突破了此限制的产品多数具有较好的灭菌能力。新一代灭菌器增加过氧化氢提纯技术，过氧化氢纯度在舱体内从59%提升至85%，进一步提高灭菌能力与速度。
（2）如果灭菌物品中存在一定的水分，即会降低灭菌舱的温度影响协同灭菌效果，也会在抽真空过程中形成器械表面冰片，导致灭菌失败。因此过氧化氢灭菌增加准备期的预处理阶段（加热器械，去除水分），更有效减少灭菌循环失败的发生。
（3）低温灭菌检测技术：更趋完善的过氧化氢等离子低温灭菌物理监测。过氧化氢灭菌关键影响因素：过氧化氢浓度、压力、温度、等离子功率、时间。最重要的一个因素是过氧化氢浓度的影响，化学灭菌剂的剂量是恒定的，灭菌剂分配到每件待灭菌物品的剂量是与装载数量相关的。每次灭菌过程中应关注舱体灭菌剂的浓度。
（4）实施灭菌舱内过氧化氢浓度监测。对舱内过氧化氢浓度进行实时监测，直接反应灭菌循环关键参数的有效性。生物监测是评价灭菌最终的指标，原来生物指示剂需要24小时出结果，现在快速生物指示剂15分钟即可出结果，根据芽孢萌发后的酶促反应，通过荧光测定法使用判读器进行判读结果。快速生物指示剂的应用，灭菌器械放行更快更安心。对临床、对医院感染、对医疗风险、对器械购买成本控制都具有价值和意义。
4.关注灭菌蒸气和水的质量
（1）GB8599对蒸汽质量和水都有具体要求。
（2）灭菌蒸汽中含有的不凝气体。不凝气体含量是关乎到灭菌蒸汽质量非常重要的原因。不凝气体含量超过3.5%（V/V），冷空气不能全部排出，很难达到标准的灭菌温度和压力。
（3）蒸汽干度。饱和蒸汽干度应≥95%。过湿蒸汽可引起湿包，同时产生的热能不足，蒸汽穿透力差，影响包装材料的阻菌性，造成灭菌失败。
（4）蒸汽过热度。蒸汽过热度＜25度。高于饱和温度前不会凝结放热。蒸汽热度＞25度，产生的冷凝水过少也会影响灭菌效果。
三、总结
结构复杂的器械已成为清洗及灭菌不合格的主要因素，精密器械多种材质组合与再处理技术兼容性日益复杂，复杂的管腔器械增加了生物膜内毒素的危险因素。因此，作为消毒供应的专业人员在专业的发展过程中要关注如何有效的去除污染物，降低对清洗消毒灭菌效果的影响带来的严峻挑战，是值得我们不断关注的话题。这些关乎到感染防控、患者安全、医疗质量。患者安全永远放在第一位，因此诊疗器械再处理技术每项做到正确、精准，把无菌质量保障建立在全过程的精益求精才能真正保障患者安全。
四、小结
钱黎明教授对《消毒供应中心感染防控新进展》进行了详细的解读，内容详细，重点突出，从消毒供应中心医院感染暴发事件导入，到消毒供应中心与医院感染防控、到消毒供应中心的各种挑战，到管理者应对各种挑战的策略及消毒供应中心的新进展进行了详细的讲解，对医疗机构消毒供应中心管理者科学管理、精准防控医院感染起到指导作用。
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