【感染科普笔记2023-11-28】蒋良芝丨医院感染暴发预警及处置
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-10-1 15:06 编辑讲者丨蒋良芝（上海市杨浦区中心医院）
整理丨戎怡（成都新华医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
遇到医院感染暴发时，通常会采取相应的防控措施控制其进步传播，将感染危害程度降到最低，但往往忽略了医院感染暴发的流行病学调查，不能明确医院感染暴发的来源及具体的传播途径，这种模式往往治标不治本。上海市杨浦区中心医院蒋良芝老师分享国内外院感暴发事件，重点讲诉了院感暴发预警和处置等工作。感控人员在疑似医院感染暴发事件中的角色：组织者、技术支持者。在确认是否是感染暴发、数据收集、进行数据分析、制定控制措施并监督落实等方面起主要作用。决定对哪些患者、哪些环境进行检测，并协助解释检测结果。及时与微生物专家取得联系，特别注重与管理层、各职能部门和临床科室的沟通。每一次的暴发调查，都是一个学习的过程，也是我们审视自身不足的过程!
一、国内外医院感染暴发事件
（一）中国近30年医院感染暴发事件的流行特征与对策1980～2009年30年间国内公开报道的医院感染暴发事件共352起，感染人数7656人，病死341人，夏季医院感染暴发事件发生概率最高(35.51%)，婴幼儿是感染暴发事件中的最大受害者(43.99%)，感染部位主要为肠道、下呼吸道、血液系统，医院感染暴发事件中除14起59人病原检测不详外，余338起7597人都明确了感染的病原体，其中细菌感染占首位289起/5090人次(84.9%/67%)。
（二）污染的器械、药物导致医院感染暴发1966～2010医院感染暴发数据库中收集的2322起医院感染暴发事件中，1401 (60.3 % )起暴发事件追踪出传染源，其中污染的医疗设备/仪器(15.2%)、污染的药物(8.4%)、污染的食物(5.4% )和护理设备(2.6% )，主要导致医源性感染。
（三）中国近13年医院感染暴发事件的流行特征分析2004～2016年13年间国内公开报道的医院感染暴发事件共113起，感染人数1180人，病死24人，夏季是医院感染暴发的高发季节(35.4%) ；感染部位主要为呼吸道(55.75%)、肠道(12.39%)血液(8.85%) ；科室主要集中在重症监护病房(46.02%) ；病原体主要为病毒(39.75%)、细菌(37.63%)。
（四）血液透析中心感染暴发
[*]可重复使用透析器不规范处置导致的暴发。清洗消毒中没有更换手套导致血流感染。
[*]药物、物品共用导致的暴发。共用肝素液导致HBV传播，新加坡中央医院血液透析中心HCV暴发。
[*]透析机污染。
（五）内镜相关感染暴发
十二指肠镜导致的医院感染暴发。2015年3月30日，美国华盛顿州某医院发生特大耐药肠杆菌暴发感染事件，32名接受ERCP检查治疗患者出现严重胰腺和胆道感染，有超过30%的患者死亡，其中7名感染后1个月内死亡。此前2年时间里，美国食品与药品监督局曾收到135例可疑因内镜污染引起感染的病例报告，当然，这其中还包括一些没有报告的病例。内镜的复杂结构导致清洗消毒灭菌困难。FDA建议修订内镜清洗消毒灭菌流程、要求厂商进一步验证其安全性。
（六）高压注射器共用导致疟疾感染暴发
台北某医院6名患者疟疾暴发事件。传染源：一名曾前往尼日利亚旅行感染疟疾的患者，做过CT检查。传播途径：CT机注射筒、螺旋导管。传播原因：共用含有疟原虫的血液回流污染了注射筒对比剂，继而导该病患致后续利用该设备进行检查的6名患者接连感染疟疾。危害：6名患者感染疟疾，4名感染患者死亡。风险：共用CT机注射筒、螺旋导管。
预防感染重要的是控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，做到“早发现、早报告、早隔离和早治疗”。
二、医院感染暴发预警
（一）多主体协调联动
2019年国家《十项医疗机构感染预防与控制基本制度(试行) )中要求：“完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。”感控专职人员、医生、护士、检验人员、临床药师等相关人员协调联动，提高感染监测的敏感性，早期识别医院感染暴发的苗头。
（二）角色定位
（三）信息化是关键
基于信息化支持，做到闭环管理。
（四）院感病例监测的局限性
基于监测工作开展预警是医院感染控制的一项重要措施，但是这种基于病例的监测在预警时效上会有一定的局限性。不同层面的医院感染监测特征如下：
（五）联合监测预警
什么是联合监测预警呢?美国CDC定义，联合监测预警是尽可能广泛的搜集疾病发生和发展过程中一些非特异性的过程信息，通过监测这些过程信息的波动情况，利用数据间的联动性来预测疾病的发展趋势。联合监测预警技术的发展为提升预警时效、优化医院感染管理工作提供了新的路径。
三、医院感染暴发处置
（一）术语和定义
（二）暴发与聚集
[*]暴发(Outbreak )：一定范围内，短时间内(该疾病最长潜伏期)突然发生许多同类病例的现象。病例间有联系。
[*]聚集(Cluster)：相对不常见事件或疾病在空间或时间上的数量集合远超过几率造成的期望值。病例间无联系。
[*]共同点：均是指一定人群中某种具有相同病症的疾病在某个时期某个区域突然增多，超过历史正常界限。
（三）处置
疑似医院感染暴发基本原则：边救治、边调查、边控制、妥善处置
[*]按照分析感染源、感染途径，及时采取有效的措施，控制传染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。按照《医院感染管理办法》、《 医院感染暴发报告及处置管理规范》要求按时限逐级上报。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。
[*]医疗机构在医院感染暴发调查与控制过程中，医院感染管理专职人员、临床医务人员、微生物实验室人员及医院管理人员等应及时进行信息的交流、更新与反馈。
[*]难点：发现、报告、处置
（四）暴发调查及控制（十步法）
1.前期准备
（1）管理机制：多部门协作，确保人员、设施和经费到位。
（2）了解现场信息：发病地点、人数、可疑感染源和病原体、事件严重程度。
（3）文献复习：疾病、调查、采样和检验方面的知识。
（4）调查人员及物资准备：调查队，采样和防护用品；根据检验目的，确定样品的类型、采样时机及方法。
（5）疫情报告。
2.证实暴发存在
（1）观察到的数量超过了预计的数量。
（2）将目前的数量与以前可比的数量进行对比。
（3）排除假暴发，与疑似医院感染暴发前相比发病率升高明显并且具有统计学意义，或医院感染聚集性病例存在流行病学关联，则可确认医院感染暴发，应开展进一步调查。疾病的流行程度未达到医院感染暴发水平，但疾病危害大、可能造成严重影响、具有潜在传播危险时，仍应开展进一步调查(嗜肺军团菌、VRSA、利奈唑胺耐药葡萄球菌等)。
（4）案例分析
明确感染暴发需除外假性流行：计算怀疑流行阶段的感染发病率，并与流行前的发病率比较，如果升高具有显著性意义(P＞0.05)，则应开展调查。鉴别是否为”假性暴发流行”可能的线索：①自动血培养系统故障；②检验标本污染：采集、运送和实验室处理；③监测系统改变；④感染定义改变；⑤寻找感染病例方法改变；⑥实验室引进新的诊断仪器或试剂(检测灵敏度和特异度提高)。
3.核实诊断
目的：确认诊断正确，排除诊断错误和实验错误。
方法：审核临床表现、实验室结果与流行病学资料；频数分布用于描述疾病谱的特征，核实诊断和建立病例定义；调查获取详细的临床资料。
4.制定病例定义、搜索病例
（1）初步处置：根据事件的危害程度采取相应的经验性预防控制措施，如消毒、隔离、手卫生等。①感染患者就地隔离，非感染病人分开安置。②只出不进，避免出现再发病例。③加强环境物表消毒频次，每日4次。④医务人员严格执行手卫生。⑤合理使用抗菌药物，加强监测，及时报告，积极诊治病人并做好病人及家属工作。
（2）建立病例定义：①病例定义是确定调查对象划分依据；②病例定义以调查对象的主要临床表现为依据，应明确限定时间、地点和人群；必要时可有影像学或检验资料，不应包括所研究的暴露和危险因素。确诊病例-经实验室证实；临床病例-典型临床特征，不需实验室证据；可能/疑似病例-部分典型特征。
（3）搜索病例：①努力寻找病例，浏览、监测临床记录；检查患者的症状和体征；实验、检查结果。②根据病例定义进行识别和分类。③按不同类别进行计数。个案调查：提供有关感染事件的详细特征。开展病例个案调查，调查病例的发病经过、诊治过程等详细信息，调查项目应明确、具体，个案调查表可参照《医院感染暴发指南》附录A。一般性项目患者的住院号、姓名等。临床资料感染的主要临床症状、体征，实验室检查等。流行病学资料聚集性病例和可疑感染源的流行病学接触史、环境因素、患者接受的诊疗操作等。
5.描述三间分布特征
（1）时间分布，以发病时间为横坐标，以发病例数为纵坐标绘制流行曲线。横坐标上的时间单位应短于该病的潜伏期，或根据潜伏期用最小时间单位如小时、天、周等。
（2）空间分布疾病的地点(区) 分布。将每个病例发生地按整个医院各房间的平面图标出，形象地描述疾病的空间分布特点。
（3）人群分布，包括年龄性别、原发疾病及诊疗过程等。计算暴发阶段的感染发病率，并与暴发前的发病率比较。
6.建立假设
综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出医院感染的危险因素。假设内容涵盖是什么疾病?贮存宿主?怎样传播?媒介是什么? 危险因素是什么?
7.检验假设：分析传染源、传播途径及危险因素
（1）分析性流行病学方法：病例对照研究和队列研究
（2）微生物学
（3）分子流行病学
8.重新调查并验证假设
暴发调查步骤和目的：（1）病例筛查：核实暴发；（2）现场调查：原因推断；（3）病例-对照/队列研究：证实相关因素；（4）病原调查：证实危险因素的相关性；（5）分子流行病学：证实同源性(PFGE)。
9.调查后调整处置措施
根据调查证据，调整防控措施：（1）感染源：贮存源、病原体排出途径；（2）感染链：感染环节、传播方式(接触、飞沫、 空气其他)；（3）易感者：患者、医务人员、其他人员。
10.调查结果交流与反馈
（1）口头报告：简洁，包括结论和建议：发现什么?做什么?怎样做?
（2）书面报告：用科学格式表达简介、背景、方法、结果、讨论和建议。
小 结
疑似医院感染暴发事件流行病学调查具有以下几个特点：①及时性， 快速反应，尽快回应并解决 ②复杂性，需要应对各种情况的发生③双管性，边调查，边控制 ④证据性，实验室支持保存关键性材料 ⑤ 协作性，多学科紧密合作。实施有效的监测、及时掌握医院感染暴发信息，才能为实施有效干预提供科学依据！按正性事件给予主动报告的科室奖励，发挥激励效应，培植安全文化。
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