【感染科普笔记2023-11-27】韩梦鸽丨血管导管相关血流感染防控新进展
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:37 编辑讲者｜韩梦鸽
整理｜邹林
审核｜蓝雪0816
来源｜上海市级医院院感防控技能培训基地
“三管”感染是指血管内导管相关血流感染、 呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染，是临床上最为常见的医院感染。院内“三管感染”可增加患者自身痛苦以及临床救治压力，同时还会为患者及家属带来严重的经济损失，因此“三管”感染预防与控制是临床诊疗领域关注的热点问题。来自复旦大学附属中山医院韩梦鸽教授为大家带来血管导管相关血流感染防控新进展。
一、概述
[*]疾病负担
美国导管相关血流感染每年7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，1.8亿个外周导管。每年CLABSI 25～40万例，ICU的CLABSI发生率0～2.9/千插管日，住院日延长：5～20天，归因成本增加45814$（Cl: 30919-65245$）死亡风险增加 （OR: 2.75，Cl: 1.86～4.07），中央导管感染患者死亡高达12～25%。血管导管包括外周静脉导管、中心静脉导管(CVC)、经外周中心静脉导管(peripherallyinserted central catheter，PICC)、动脉导管、透析导管等。血管导管相关血流感染主要发生在CVC（87%）。
[*]定义
血管导管相关感染(Vessel Catheter Associated Infection，VCAI) 是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。
[*]临床表现
患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热 (体温>38 C) 、寒战等全身感染表现。部分患者也可同时出现低血压、心动过速、化脓性血栓性静脉炎、持续性菌血症，甚至出现感染性休克等危及生命.
4.血管导管相关血流感染机制
（1）穿刺点皮肤微生物迁移至导管尖端定植，是经皮穿刺短期置管最常见的感染途径。导管结合部(导管毂)污染，其他部位感染灶血行播散，输注的液体污染都可引起导管相关血流感染。（2）留置导管表面形成生物膜是留置导管发生感染的关键。病原体被包裹在生物膜里增加了抗生素治疗的难度。
5.危险因素血管内导管相关血流感染的危险因素包括：置管前住院时间延长；置管时间延长；插入部位大量微生物定植；导管中心大量微生物定植；多腔导管；同时置管；中性粒细胞减少；体重指数（BMI）>40；早产(即胎龄早期)；ICU护患比降低；肠外营养；导管护理不合格（如过度操作导管）；输血制品（儿童）。
二、置入导管的感染防控措施
[*]置管环境
PICC与CVC置管应在普通医疗二类环境进行；输液港置管应在手术室进行。
2.置管指征：建立导管留置的相关制度，评估置入指征减少不必要置管。中心静脉导管置管指征包括：严重创伤、休克及急性循环衰竭等危重病人需长期输液或静脉抗生素治疗；全胃肠外营养治疗；需接受大量、快速输血、补液的病人利用中心静脉压的监测随时调节输入量及速度；心血管代偿功能不全的病人进行危险性较大手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化；药物的心血管作用的研究；经导管安置心脏起搏器。PICC置管指征包括：需要长期静脉输液的患者；缺乏外周静脉通路倾向的患者；有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者输注刺激性药物，如化疗药物等；输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液脂肪乳等患者；需反复输血或血制品，或反复采血的患者。
3.导管的选择
PICC感染风险低于CVC。在满足临床需求的情况下，尽量选择插管风险较小的导管。同一类型的导管尽量选择管径最小与管腔最少的导管。
4.教育、培训与人员配备
（1）明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。
（2）对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。
（3）只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。
（4）确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染(CRBSI) 相关。
5.手卫生
加强对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性。研究显示：手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%导管相关血流感染的感染率由干预前的3.9‰下降至干预后的1.0‰ 。导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7～16）下降至预后的6.5（3～19）天。
6.最大无菌屏
障使用覆盖患者全身的无菌铺巾，医务人员（医生、护士）都要佩戴口罩、帽子、穿隔离衣，无菌手套，使用超声要用无菌保护套。
7.选择最佳穿刺部位
CVC首选锁骨下，PICC首选贵要静脉；避免在易发生穿刺点污染，有皮肤损伤，或感染的部位穿刺。
8.血管可视化
探头置管困难时宜使用超声引导穿刺；超声探头的消毒应符合《医用超声探头消毒卫生要求》中的要求。
9皮肤消毒
首选含>0.5%的葡萄糖酸氯己定的乙醇溶液也可采用0.5%以上有效碘的碘伏、2%碘酊和75%乙醇，消毒面积直径≥20cm。使用洗必泰进行消毒，擦拭30秒+干燥30秒。
10.尽量使用穿刺套装
梳理操作流程减少手卫生指征。
三、导管维护防控
[*]每日评估导管留置情况及功能状态包括评估穿刺点及周围的皮肤，评估辅料，固定装置，导管的功能状态，以及每天评估是否需要拔管。
[*]接口的选择
（1）接口表面：平整、光滑，便于有效消毒，表面密闭、紧实，无缝隙或凹槽，细菌无法侵入。
（2）内部机制及通路：内部构造简单的接头，确保没有间隙空间藏匿污物笔直的液体通路，易于冲洗和消毒。
（3）可视性：透明的可视通路能充分评估冲洗效果。清澈可见的流体路径可促进连接器的冲洗，助于保持导管通畅；
3.接头消毒
确保5～60秒的擦拭消毒，至少15秒。选择能够彻底消除污染隐患的输液接头。在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通。推荐使用棉片消毒更到位。
4.接头的更换
（1）按照行业指南及规范建议。
（2）在以下情况中也应更换无针输液接头①无针输液接头因为任何原因的移除。②无针输液接头内有血液残留或残留物。③从给药装置抽血培养之前、明确受到污染。④根据医疗机构要求/政策/或者厂家要求。⑤输液(血)器及输液附加装置的更换：肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。⑥当输注分子量大、黏度高、易沉淀，纤维蛋白等物质，如导管冲洗不干净，则存在导管堵塞和细菌定植/感染的风险，需及时更换输液接头。
5.无菌技术操作冲—封管液体
多剂量用药：多剂量药物应专人专用；一旦多剂量药瓶药物进入患者护理区(如手术室或麻醉车)，只能用于单个患者，且用后立即丢弃；每次穿刺多剂量药瓶时，均应使用新的无菌注射器和无菌针头口不应在多剂量药瓶瓶塞(盖)处留置针头；对于多剂量药瓶药物，应在药瓶上加贴标签口每次使用已开封的多剂量药瓶药物前，应检查。
6.敷料更换频次
至少每两天更换一次纱布料，至少每7天更换一次透明敷料；敷料有卷边、松动、潮湿污染、完整性受损时，及时更换。
7.患者的清洁
使用2%氯己定每日清洁皮肤1次，以减少CLABSI。洗必泰全身擦浴可显著降低病原菌皮肤的定植 （MRSA、VRE、鲍曼等），可减少交叉感染，可降低CRBSI的发生率，可减少抗生素的使用。注意擦浴后，不要用清水擦掉。
8.美国急诊科预防中心静脉导管相关性血流感染的策略：2022年更新内容需避免的措施：
（1）不在短期或隧道式导管留置时或导管在位时预防性使用抗生素。（循证质量：高）
（2）不要常规更换中心静脉导管或动脉导管。（循证质量：高）
9.尚未解决的问题
（1）在评估风险、益处和进行正确使用的教育前，常规使用无针连接器作为 CLABSI 预防策略。
（2）监测其他类型的导管(如外周动脉或外周静脉通路)。
（3）标准、非抗菌透明敷料和CLABSI 风险。
（4）葡萄糖酸氯己定成分产品的使用对细菌耐葡萄糖酸氯已定的影响。
（5）免缝固定。
（6）银沸石漫渍的脐导管对早产儿的影响《适用于批准用于儿童的国家》。
（7）在使用含消毒剂的保护盖的同时，在接触导管前，对导管接头、无针连接和注射口进行机械消毒的必要性。
四、感染诊断技术
[*]诊断标准
血管导管相关感染是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外还会出现发热（>38℃）、寒战或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微生物学检查结果: 外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
2.血培养送检指征（国际标准）
下列三项中的一项：（1）怀疑亚急性心内膜炎（2）体温>39.4C（3）发热留置深静脉。
下列项目中的2项以上：（1）体温为38.3～39.3℃；（2）年龄>65y；（3）寒战；（4）收缩压低于90mmHg；（5）白细胞计数>1.8万/mm3；（6）肌酐> 2.0 mg/d L。
3.导管尖端培养
不保留导管：从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端送细菌室培养。
注意：必须与两部位外周血培养同时做。不怀疑CLABSI，不建议常规做。
4.判断方法
（1）导管留置情况下
注意事项：两瓶血做好标记；临床与微生物加强沟通，不能弃去前端血；不能等最终结果，需要更换导管接头。
（2）拔除导管情况下
小结
韩梦鸽教授从导管相关血流感染概况、留置导管感染的防控措施、导管维护中的感染防控、感染诊断技术等四个方面进行讲述，预防和控制导管相关血流感染的发生，降低感染风险，保障患者的健康与生命安全。
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