【感染科普笔记2023-11-24】杨悦丨MRSA主动筛查与去定植
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:41 编辑讲者丨杨 悦（南京医科大学第一附属医院）
整理丨唐和平/徐清（重庆市云阳县中医院）
审核丨江云兰（安徽医科大学附属安庆第一人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
多重耐药菌由于治疗难度大，给临床用药、感染防控带来了巨大挑战，易导致医院感染暴发，一直是医院感染防控的重点内容。2022年细菌耐药监测网（CHINET）显示，MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的检出率自2005年开始逐步下降，但金黄色葡萄球菌的检出率在前五位病原菌中仍旧排名靠前。对于MRSA的感染防控，我们关注较多的是物品和环境的清洁消毒，但主动筛查也是一种较好的防控方式。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自南京医科大学第一附属医院的杨悦教授关于《MRSA主动筛查与去定植》的精彩演讲，对MRSA流行病学、主动筛查、去定植及成本-效益分析做了详细的介绍，听课笔记如下，与大家一起分享。
一、MRSA流行病学
（一）2022年MRSA监测数据
1. 主要临床分离菌种分布（前20位）
2022年CHINET细菌耐药监测结果显示，主要临床分离菌种（n=339513）前五位分离菌分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。金黄色葡萄球菌是第三位，分离菌为9.47%。
2.甲氧西林耐药葡萄球菌检出率变迁（2005～2022年）
甲氧西林耐药葡萄球菌检出率从2005年开始逐步下降，这种情况是可观的。（Other MRCNS指除金葡菌、表皮葡萄球菌、假中间葡萄球菌和施氏葡萄球菌以外的其他葡萄球菌中的MRCNS。）
3. MSSA（22673株）与MRSA（9116株）对抗菌药的耐药率（%）
MRSA对抗菌药的耐药率高于MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌），特别是苯唑西林、左氧氟沙星、环丙沙星等，但除外复方磺胺甲噁唑（6.4 % Vs 12.4%）。葡萄球菌对万古霉素、去甲万古霉素、利奈唑胺、康替唑胺、替考拉宁、替加环素和利福平高度敏感。
（二）MRSA感染流行病学
[*]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是医院感染的重要病原体之一，引起的医院感染率及病死率已引起全球高度重视。
[*]近几年MRSA感染率有所下降，英国自2008年流行趋势逐步下降，我国从2005年开始流行趋势逐步降低。
[*]2020年我国MRSA检出率为29.4%，较2019年下降0.8个百分点，2022年MRSA检出率为28.7%，但是检出率存在显著地区差异。
[*]MRSA感染所引起患者的死亡率仍居高不下，构成巨大的临床威胁。
[*]既往meta分析：MRSA主要引起血流感染（21.3%）、皮肤和软组织感染（26.8%）及呼吸道相关感染（13.8%），引起的医院感染率高达19.6%和病死率达26.1%。
二、MRSA主动筛查
（一）国际指南
[*]国际上，英国、美国都发布了关于多重耐药菌主动筛查的相关指南，英国HIS和IPS联合发布了医疗机构MRSA防控指南，权威医学杂志BMJ发布了MRSA主动筛查防控指引。
[*]美国SHEA和APIC联合发布了MRSA与VRE（耐万古霉素肠球菌）主动筛查官方声明，2006年美国CDC发布的医疗机构内MDRO（多重耐药菌）管理指南中也提到了关于MRSA主动筛查的问题。
（二）中国专家共识
中国感染控制杂志2015年发布的多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识，2021年发布的临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识均提到了MRSA主动筛查的方案。
（三）相关研究
[*]患者相关研究
（1） MRSA防控Bundle
新英格兰杂志发表了一篇文章，研究了全美退伍军人医院1934598例病人，对所有入院病人采取鼻拭子筛查MRSA，对MRSA感染或定植者进行接触隔离、手卫生、文化改变（凡是与病人有接触的人都要承担感控的责任）等措施。研究结果显示，MRSA导致的医院感染在ICU中降低了62%，在非ICU中下降了45%。
（2）外科患者术前MRSA主动筛查及综合干预
国内对12606例外科患者进行研究，对照组3906例患者，干预组8700例患者。干预组实施MRSA主动筛查，并对阳性患者进行综合防控措施干预。比较两组患者清洁切口手术部位感染率、清洁切口手术部位各类细菌感染发生率、预防抗菌药物使用率的情况。研究结果显示干预组清洁切口手术部位感染率低于对照组（对照组0.77%，干预组0.21%，P＜0.01）；干预组预防抗菌药物使用率低于对照组（对照组31.49%，干预组25.49%，P＜0.01）；干预组清洁切口手术部位MRSA感染的发生率低于对照组（对照组2.82‰，干预组0.69‰，P＜0.01）；差异均有统计学意义。研究认为：为对外科手术患者实施MRSA主动筛查联合综合防控措施，可减少清洁切口手术部位MRSA感染和清洁切口手术预防抗菌药物的使用，节约了医疗资源。
2.医务人员相关研究
（1）厄瓜多尔三级医院医务人员MRSA鼻腔定植及危险因素
该研究选取了481名来自不同医院科室的医务人员，对医务人员采集单个鼻拭子，研究结果：表明医务人员金黄色葡萄球菌定植率为23.7%，MRSA定植率为5%，其中年龄较大和男性是MRSA定植的危险因素。提前使用抗生素或鼻药膏降低了金黄色葡萄球菌的定植率。研究结论：为约20%有金黄色葡萄球菌定植的医护人员存在MRSA定植，存在院内感染和暴发的危险，对医护人员进行积极监测和去定植可以降低此类风险。
（2）ICU医务人员MRSA主动筛查及去定植
我国对160名ICU医务人员进行鼻前庭拭子标本采集，共采集标本317份，采集方法为将拭子贴鼻孔壁插入鼻孔内2cm处，转动5圈，以同一拭子同法采集另一鼻孔。采样后将拭子置于运送培养基管内送检，接种于MRSA显色平板。共检出MRSA阳性7名（ICU护士4名、外科医生2名、ICU医生1名），定植率为4.38%，同期ICU住院患者临床标本MRSA检出阳性率为4.54%。定植阳性的7名医护人员立即采用0.9%NaCL溶液冲洗鼻腔后，涂抹莫匹罗星软膏（外用，3次/d，连续治疗5d）。7d后以同样方法再次采集、送检，经莫匹罗星治疗后1名ICU护士仍为阳性。研究表明应加强对ICU医务人员MRSA定植情况的主动筛查，主动筛查是减少MRSA医源性传播的有效措施。
（四）筛查方式
[*]普遍性筛查
（1）容易操作，对所有入院患者统一进行筛查。
（2）减少医务人员对高风险人群进行评估的工作负荷。
（3）对成本有更高的要求，作为控制MRSA的策略具有潜在的成本效益。
2.目标性筛查
（1）医疗机构需要根据目的选择采取何种筛查方式。
（2）医疗机构需要对患者进行风险评估并进行筛查。两种筛查方式对患者的感染率及死亡率并没有统计学差异。国内外快速分子诊断技术已应用于MRSA筛查，缩短了实验室结果回报时间，但微生物培养技术仍然是不可取代的重要筛查方式，医疗机构应根据自身实际情况选择筛查方式。
（五）筛查对象
[*]患者
尽早对MRSA感染高风险患者（ICU、骨科、肾内科、血管外科、心胸外科等）进行筛查有助于早发现、早隔离、早治疗。
2.医务人员
除非高度怀疑医务人员是病区内MRSA的传染源，否则不需定期对医务人员开展MRSA筛查。筛查MRSA阳性的医务人员需要进行管理：应安排阳性医务人员进行去定植治疗，安排其转岗至不与患者进行直接接触的低风险工作岗位；需要调查医务人员携带MRSA的危险因素，以防出现系统性的传播风险。
（六）筛查部位
[*]首先考虑怀疑临床感染的部位及MRSA易定植部位：鼻前庭、咽喉部、会阴部、腋窝、器械侵入部位、伤口、尿液和痰。
[*]标准筛查采样方法：至少包括2个部位的拭子：1根鼻前庭拭子+1根会阴部拭子或1根鼻前庭拭子+1根咽喉部拭子。
[*]不同部位拭子对MRSA携带者的检出率不同：鼻前庭（66.4%）、鼻前庭+会阴部（82.2%）、腋窝(7.7%)、咽喉（34.6%）、会阴部（35.9%）。
（七）筛查频率
[*]根据当地政策对择期住院患者进行评估，确保在入院前获得MRSA定植评估结果，以便于对患者进行管理。确保能够尽快采取适当的干预措施，以减少个别患者的感染风险并防止传播给他人。
[*]入院时已经确诊为MRSA感染的患者，不需要进行重复筛查，除非有临床指征，患者接受去定植治疗。英国指南推荐：患者接受去定植治疗，则考虑在治疗后2～3d进行MRSA重复筛查，每周筛查，持续3周，以确定去定植是否成功。
[*]我国专家共识尚未对去定植患者MRSA的筛查作出详细推荐意见。这可能与我国尚无可用于粘膜的莫西匹罗以及使用氯己定去定植推广度的问题有关。
[*]针对患者的筛查和去定植，仍然需要综合考虑医院的MRSA流行趋势、患者病情及成本效益，有针对性地采取措施。
（八）环境筛查与清洁消毒
[*]MRSA耐干燥，极易在医院环境中存活（灰尘中可长达一年），特别是在定植或感染病人周围。
[*]从过程控制成本效果出发，不需要常规定期监测环境中的MRSA，除非发生病区MRSA暴发，对环境中的MRSA检测是暴发调查中重要的溯源证据。
[*]环境清洁消毒是控制MRSA交叉传播的重要手段。在选择不同的消毒策略之时，一方面需要考虑成本的问题，另一方面还需要考虑医疗机构的政策。
[*]近年有相关研究报道将ICU等高风险环境的物体表面改造为抗菌材料以减少环境污染，但尚未有高质量证据显示这可以有效控制MRSA流行。
[*]MRSA可污染患者周围环境中接触过的物品和器械，并持续存在，因此有效的清洁和消毒是常规策略的重要部分
[*]英国指南建议：过氧化氢喷雾及紫外线照射均为有效的环境消毒方式。
三、MRSA去定植
（一）MRSA定植的12项危险因素
包括过去2年内有住院记录、过去18个月内曾入住长期护理机构或康复机构、过去5年内曾入住ICU、院内转运/转科、过去5年内接受过手术、留置导尿管、过去12个月内使用过抗生素、存在皮肤损害、既往MRSA定植、慢性健康评估C类或D类合并症（即患者因慢性疾病或卧床不起，活动严重受限）、患有终末期疾病、男性。
（二）MRSA主动筛查与去定植的推荐强度
根据上表，MRSA与其它多重耐药菌比较，主动筛查与去定植是作为推荐强度较高的防控措施。
（三）MRSA去定植
[*]MRSA定植持续时间：尚不清楚
一项为期4年的纵向研究评估了1500多名MRSA阳性患者，结果显示：第1年约有50%患者MRSA持续阳性，大约20%患者在第2～4年结束时仍呈阳性。因此MRSA检出阳性的人群可以分为两类：①一类是MRSA短暂定植并迅速失去的患者，一年之后阳性检出率降低；②另一类是长期携带MRSA的患者，即MRSA成为其正常菌群。
2.首先推荐莫匹罗星和氯己定单独或联合使用
（1）莫匹罗星：鼻腔去定植，可以是目标性的（即对定植患者），也可以是普遍性的（即对所有高危患者）。
（2）葡萄糖氯己定（CHG）：全身去定植，针对目标人群或普遍使用。当莫匹罗星和氯己定不可用时，奥替尼啶、聚维酮碘和三氯生可作为替代药物。
（3）在去定植过程中，医疗机构应监测耐药性，特别是对莫匹罗星和氯己定。
3.标准去定植方法
（1）莫匹罗星鼻软膏：每天涂抹3次，连续5天。
（2）葡萄糖氯己定：直接涂抹在湿润的皮肤上，与皮肤接触至少1min，持续5天。从面部开始向下，特别注意腋窝和腹股沟。
（3）每天更换MRSA感染或定植者的床单和毛巾被认为是接触隔离防控措施中最佳做法之一。
四、成本-效益分析
（一）相关研究
[*]2002年美国杂志发表了一篇研究，该研究在两家三级医院的新生儿ICU进行，其中一家医院新生儿ICU发现了持续10.5个月的MRSA暴发，导致18名婴儿定植和4名婴儿感染MRSA，控制该暴发的成本为48617～68637美元。
[*]另一名医院新生儿ICU暴发中，75例MRSA菌血症导致14人死亡，持续51个月，可归因的额外成本为1306600美金。
[*]每周对MRSA患者进行主动筛查和隔离，阻止了该医院的一次暴发，其成本比另一次未及时控制的MRSA菌血症疫情的可归因成本低19-27倍。
（二）MRSA主动筛查成本效益分析
[*]目标性筛查是预防MRSAHAI（医院获得性MRSA感染）的主要策略（即与较低的成本和更好的结果相关）。
[*]普遍性筛查与增量成本-效果比（￥14955/每例次MRSAHAI）相关，不作为常见的措施。
[*]相关研究
（1）有研究显示，当预防MRSAHAI的支付意愿低于￥71300美元时，目标性筛查是最具成本效益的策略。
（2）与仅仅主动筛查相比，主动筛查+去定植的MRSA感染率、MRSA相关死亡率和每位患者总成本均较低。
（3）如果去定植后携带者获得MRSA感染的发生率风险比（IRR）＜0.997，主动筛查+去定植成本更低。
（4） 对入住NICU的患者进行主动筛查+去定植可节省成本，并有效降低MRSA感染率和MRSA相关死亡率。
4.小结
（1）建议在有或没有暴发的高风险环境（如ICU）中使用主动筛查都是具有成本效益的。
（2）尽管有研究提供了证据，支持对高风险患者或存在暴发时进行主动筛查MRSA是具有经济效益的，但缺乏对所有卫生保健机构中筛查全体患者的成本-效益进行检验，这是未来的研究方向：特别是纳入严格流行病学研究结果以提供准确范围的模型参数分析。
总 结
杨悦教授通过对MRSA流行病学、主动筛查、去定植及成本效益的讲解向我们展示了MRSA主动筛查与去定植的方法与效果，同时为我们进一步探索MRSA主动筛查与去定植的成本效益分析提供了思路。
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