【感染科普笔记2023-11-23】张群丨手术部位感染防控新进展
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 15:44 编辑讲者丨张群（海军军医大学第二附属医院）
整理丨韦婵（柳州市工人医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
世界第一台手术始于美国麻省总医院图书馆，齿科医生Willian T.G.Morton在乙醚麻醉下为患者实施无痛拔牙，开启了手术室的防控序幕。随着当代医疗技术的迅速发展，手术室也从最初的图书馆发展到现在的洁净手术室，实施手术的难度、数量也大大的提高，那么就不可避免的涉及手术部位感染，作为医院感染管理的重点，如何防控手术部位感染，来自海军军医大学第二附属医院的张群教授给予了详细介绍。
一、手术部位感染防控概述
（一）手术室发展简史
第一代：简易型手术室（1846）；
第二代：分散型手术室（1937）；
第三代：集中型手术室（1966）；
第四代：洁净手术室（21世纪）；
数字一体化手术室是在洁净手术室基础上，将先进信息化技术运用到手术室。运用机器人、影像介入、导航、腔镜技术，是人工智能系统与手术室和临床实践的整合。
（二）外科手术部位感染
[*]外科手术部位感染定义（SSI）
术后30天内发生的浅表切口、深层切口、器官/腔隙性感染，以及有植入物留置体内的手术1年内发生的与手术有关并涉及深层切口或腔隙的感染。
[*]国内外SSI现状
据报道，发达国家SSI的发生率为1.2%至5.2%；发展中国家SSI的发生率为5%至20%。
我国约0.54%~ 9.57%。国内SSI仅次于呼吸道、泌尿道感染，占所有医院感染10%左右。
SSI造成的损失：国外报道，每例SSI患者额外支出3000～29000美元；美国每年因SSI经济损失高达100亿美元；SSI患者住院费用大约为无SSI患者2倍；SSI患者医院死亡率为14. 5%，而非SSI患者仅为1.8%。
证据显示50%的SSI可由减少细菌污染、清除污染病原菌而避免。
二、手术部位感染防控要点
（一）手术室布局流程如何符合感控要求？
[*]手术室应置于便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科(血库)、消毒供应中心等部门。周围环境安静、清洁，应设立急诊手术患者绿色通道。布局合理、标识清楚、洁污分开、流程合理复合“三区四通道”要求。
三区：①限制区：手术间、外科洗手区和无菌物品存放间；②半限制区：术前准备、器械间和麻醉恢复间；③非限制区：办公区、休息区、更衣区和患者准备室。
四通道：①患者通道；②医务人员通道；③无菌物品通道；④污物通道
[*]手术室温度控制为22℃~ 26℃。如温度过高医护人员身体排汗增加，随汗排出的尘菌会污染消毒过的切口皮肤和医生手臂；如温度过低，因患者术中体表裸露，易出现机体障碍性症状。
相对湿度控制为40%~60%。相对湿度依据四个原则：①防止金属器械锈蚀；②防止室内产生静电；③满足人的舒适要求；④不利于空气中微生物的生存。
每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应≥30m2，电脑终端宜使用触摸屏。
（二）空气气流污染控制
空气污染控制从以下三方面考虑：①手术室间的准备；②减少障碍物干扰；③手术间内正压控制。
1.每天首台手术前30分钟，空气净化装置应当正常开启。连台手术按要求进行物体表面清洁消毒，自净时间I级手术≥10min，II、III级手术≥20min，IV级手术≥30min洁净手术间保证手术室关闭，保持手术室正压通气。环境表面清洁整齐。手术室应严格限制进出人员，最大限度减少人员数量和流动。手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
2.洁净手术室维护
（1）洁净手术室(clean operating room)：采用空气净化技术，把手术环境空气中的微生物粒子及微粒总量降到允许水平。
（2）洁净手术室用房的分级管理普通手术间参照GB 15982-2012 II类环境<4cfu/皿(15min)。根据手术洁净等级和感染风险合理安排手术区域与台次。负压手术室和感染手术室在出入口处都应设缓冲室，负压手术室应有独立出入口。洁净场所设计、验收参照GB 50333要求，竣工全性能监测有资质第三方完成。
表1 洁净手术室用房的分级标准
负压手术间宜在手术部(室)的一端，自成区域，并设进出缓冲间，有独立出入口。有压力显示器。
净化空气系统主要装置日常维护如下图所示
3.环境物体表面清洁消毒
术前：每日启用前清水清洁，术前30min完成。
术中：发生污染立即清洁与消毒。
术后：连台手术后手术台及周边至少1～1.5米范围的高频接触物表进行清洁与消毒；全天手术结束应对所有物体表面进行终末清洁/消毒。
三、手术部位感染防控循证
（一）预防手术部位感染相关国内外指南
1.国外相关指南
1999美国CDC《手术部位感染预防指南》；
2014 SHEA/IDSA：急诊医院手术部位感染的预防策略；
2016 ACS/SIS指南：手术部位感染；
2016 WHO全球指南：手术部位感染的预防；
2017美国CDC指南：手术部位感染的预防；
2018 WHO全球指南《预防外科手术部位感染全球指南（第2版）》。
2.国内相关指南
外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)卫办医政发（2010）187号；
中国手术部位感染预防指南 中华胃肠外科杂志.2019;22 (4) : 301-314；
医院手术部(室)医院感染控制规范（2019年版）；
中华医学会神经外科分会 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）；
中华医学会妇产科分会产科学组 剖宫产手术的专家共识（2014）。
（二）手术部位感染（SSI）的危险因素
手术部位感染的风险=细菌量×毒力/宿主抵抗力，如下图所示。宿主抵抗力有个体差异，可控性小；操作可以影响细菌的污染量，而操作可控性强，可以通过改进操作减少细菌的污染量从而降低感染的风险。
SSI的细菌来源：空气5%，手术器械10%，手术人员（口、鼻、手）35%，患者皮肤50%。
（三）SSI预防为上
SSI预防四条途径：手术区域皮肤准备及消毒、医护人员无菌操作、手术器具消毒灭菌、手术室空气消毒。
我国全国14个省199所医院2016年3～6月手术部位感染管理现状调查数据显示，使用电动剪毛去除皮肤毛发占4.52%。术前一个工作日去除手术区域毛发占比46.71%，目前上海市去除手术区域毛发时间为术前一个工作日大大降低，基本都是术前当日进行毛发去除。使用氯己定进行手术区域皮肤消毒占2.51%，目前国际上的指南明确推荐使用洗必泰醇进行术前消毒，采用化学消毒剂对腹腔镜镜头灭菌占23.62%。
1.手术区域皮肤准备及消毒
（1）术前：沐浴
建议患者至少在手术前的晚上使用肥皂(抗菌或非抗菌)或抗菌剂进行淋浴或(全身)沐浴(CDC，2017，推荐等级Ib)。
[*]WHO综合7项临床研究的Meta分析显示，术前沐浴使用洗必泰抗菌皂与普通肥皂相比，不能显著降低SSI的发生率(OR=0.92，95%CI 0.80-1.04)。
[*]WHO专家建议，考虑到地区经济发展程度不同的因素，不把氯己定擦拭巾作为预防手术部位感染的一项推荐措施。
《中国手术部位感染预防指南》中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会推荐意见：在手术日前一晚(或更早时候)，患者应该使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴(条件推荐，中等质量证据)。
证据：患者术前沐浴或淋浴为临床规范。涵盖17087例外科患者的9项研究比较术前沐浴使用抗菌肥皂和普通肥皂降低SSI的疗效，与普通肥皂相比，使用抗菌肥皂不能显著降低SSI的发生率(OR=0.92，95%CI：0.80~1.04)。因此，患者术前沐浴时，无论使用抗菌皂还是非抗菌皂在降低SSI的疗效上无显著差异。
（2）术前：手术区域备皮问题
[*]推荐意见：去除毛发不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发(强烈推荐)。
[*]证据：去除毛发虽然有利于暴露手术切口和做标记，但是去除的方法不当可增加皮肤的创伤，增加SSI发生的风险。
[*]备皮：应当日临近手术室，在病房或手术室限制区外。
（3）术前：皮肤消毒
除非有禁忌症，手术备皮时应使用含酒精的消毒剂(推荐等IA-强烈推荐；高质量证据)。
我国碘伏、酒精被广泛使用，易于获得，碘伏和酒精的组合仍可作为常用而有效的术前皮肤准备消毒剂。
Privitera报道：皮肤消毒剂与酒精进行组合的皮肤消毒合剂在减少皮肤污染方面效果显著，其中洗必泰与酒精组合的皮肤消毒合剂被逐渐运用于临床，原因在于酒精的快速作用性和洗必泰减少皮肤表面微生物的长久残留效应。
酒精类溶液可能存在危险，不可用于新生儿，且应避免与黏膜或眼睛直接接触。
证据：临床研究（The NEW ENGLAND JOURNAl of MEDICINE）
洗必泰醇与碘伏用于手术部位消毒的效果比较
[*]研究对象：897名手术患者，2004～2008年，6家中心，清洁-污染切口，洗必泰醇组431名，碘伏组466名。
[*]结果：2%洗必泰+70%酒精与传统10%碘伏比较，明显降低SSI发生率(9.5% vs 16.1%，p=0.004)。
[*]常用皮肤消毒剂：术前皮肤消毒剂首选安尔碘皮肤消毒剂，无碘配方2%葡萄糖率已定醇皮肤消毒液，无醇配方聚维酮碘消毒液（皮肤粘膜常用消毒剂）。
（4）术前：切口保护设施
国内研究表明，妥善应用手术切口层保护器，可以明显降低腹部手术患者术后切口感染发生率。
建议：考虑在清洁污染切口和污染切口的腹部手术使用切口保护套以降低SSI发生率(有条件的建议，证据质量很低)——中国手术部位感染预防指南。双环结构的切口保护器在预防SSI方面似乎优于单环设备。
医护人员干预措施：手术人员：规范着装，合适手术服；严格外科手消毒；保持无菌操作（手术室医师、护士、麻醉师）；职业安全。
（5）术前：手术铺巾和手术衣、贴膜
无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI (条件推荐，中到极低质量证据)。不论贴膜是否抗菌，不一定必须使用塑料贴膜预防SSI(条件推荐，低到极低质量证据)——《中国手术部位感染预防指南》中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会。
（6）术前：外科手消毒
目的：清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌将常居菌减少到最低程度。先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。外科手消毒，细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。无菌区域：铺好无菌敷料后器械台及手术台上方，术者手术衣前面(腰以上、肩以下、腋前线前)、手部至肘部。
2.职业安全，预防员工锐器伤
（1）每个手术间备有锐器盒，方便就近投放锐器；
（2）传递器械时用间接传递法，禁止将利器端直接传递给他人；
（3）组装拆卸锐器时应借助工具，禁止徒手操作；
（4）在手术过程中按一定间隔更换手套；
（5）禁止将使用后的一次性注射器针头套回针帽，禁止对使用过的一次性注射器手工毁型。
3.手术器械的清洗消毒灭菌
（1）原则
手术器械清洗、消毒、包装、灭菌、质量保证遵循WS310；首选压力蒸汽灭菌；预处理过程：冲洗/擦洗去污——保湿；加强外来器械管理，外来器械应有专人接收、清点、清洗、消毒灭菌；生物监测合格放行，使用后清洗消毒后方可送出；快速灭菌法只紧急时使用(如器械掉落时的再处理)。
（2）外来骨科器械清洗效果监测：数据来源上海市院感质控中心
医院选择：全市骨科手术较多的9所医院。
采样方法及采样量：每个器械盒中至少选择12把器械进行采样，每家医院至少选择10个器械盒进行采样。
采样部位：关节、齿槽、螺纹、腔体等不易清洗的部位进行采样。
检测方法：残留蛋白质检测、残留血检测、ATP生物荧光法、细菌培养法。
结果：残留血阳性率35.7%，ATP 250以上占82.9%，残留蛋白阳性率59.1%，细菌培养≥200cfu占12.3%。
4.手术室空气消毒
关于层流技术与SSI的相关性，2017年发表的一项基于12个观察性研究的系统评价结果显示：层流并未降低髋膝关节置换术、腹部手术的SSI。提示：层流技术并非预防SSI的关键措施。
（四）美国CDC预防SSI的bundle
[*]规范预防性使用抗菌药物：根据指南，预防性使用抗菌药物应于术前0.5~1小时使用、24小时内停用、正确选择抗生素品种）；
[*]正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻进行，减少损伤；
[*]手术期间给患者保暖；
[*]围术期血糖控制正常水平；
[*]缩短术前住院时间：手术当天入院比例高；
[*]强制性向公众报告感染率。
小 结
张群教授从手术室的布局流程、通道的设置及空气气流的管理多方面讲解了防控手术部位感染的要点，同时以循证的角度探讨了在手术区域皮肤准备及消毒、医护人员无菌操作、手术器具消毒灭菌及手术室空气消毒等步骤中手术部位感染防控措施，值得我们学习。
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