【感染科普笔记2023-11-22】高晓东丨院感管理专职人员核心能力培养
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 16:14 编辑讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）
整理丨韦婵（柳州市工人医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
感染控制是一项需要科学依据和证据支持的专业工作，保障着医院医疗服务的质量和安全。院感管理专职人员作为医院感染控制的中坚力量，提升其核心能力对于预防医院感染的发生起到重要作用，那么如何提高院感管理专职人员的核心能力，来自复旦大学附属中山医院的高晓东副研究员给予了详细介绍。
一、WHO的《感染预防与控制专业人员核心能力》
WHO发布关于感染预防与控制专业人员的核心能力要求：感染预防和控制项目管理与领导力、医疗机构的环境、基础微生物学、抗菌药物耐药的预防、医疗相关感染监测、标准预防措施、基于传播途径的预防措施、医疗器械和设备的去污和再处理、导管相关血流感染的预防、导管相关尿路感染的预防、手术部位感染的预防、医院内肺炎的预防、医院内感染暴发的预防和处置、感染预防与控制的教育和培训、质量与患者安全和职业健康。
二、批判思维看规章制度
在实施规章制度时，需以辩证、批判的思维看待。例如针对“呼吸机相关肺炎的预防与控制”，不同的单位、层面会有不同的考虑和度量，推出的文件不完全相同，规范的时效性等种种因素使得在实施的时候无法统一。遇到这种情况应以辩证的角度思考、实施。
（一）对于“洗手”的辩证思考
[*]洗手是控制医院感染最简单，最有效，最方便，最经济方法对于洗手相关的要求：流动水洗手池；非接触式水龙头；洗手液；干手设施；手卫生相关图示；速干手消毒剂。
[*]手卫生应该是六步还是七步，孰轻孰重？
七步洗手法
湿：在水龙头下把手淋湿，擦上洗手液。
搓：手心、手臂、指缝相对搓揉至少15秒：掌心相对，手指并拢相互摩擦；手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；弯曲手指使关节在另一掌心旋转揉搓，交换进行；一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行；将五指尖并拢放在另一掌心旋转揉搓，交换进行；必要时搓洗手腕，交换进行。
冲：用清水把手冲洗干净。
擦：用干净的毛巾/纸巾擦干或烘干机烘干。
关：用纸巾关闭水龙头。
六步洗手法和七步洗手法那个重要？多的步骤真的会影响洗手的效果吗，手腕是否清洗干净究竟会对感染产生多大的影响，这是需要辩证思考的问题。
3.可视化的快速手消毒液
传统的手消毒液：涂在手及手臂中是看不清楚的，一定要用洗手六步法才能达到手卫生效果。变色手消毒液：涂在手及手臂中，是可见的，确保洗手达到手卫生规范。变色手消中的颜色为化学元素，当它在接触空气后，自然挥发，不会对皮肤和环境造成影响。WHO发现三步洗手法和六步洗手法效果相同，六步洗手法设计的初衷是为了能清洗手的全部部位，如果存在能够直观观察是否清洗到位的手消液就没必要要求六步洗手法。
4.正确关闭水龙头
新冠期间推荐使用非接触式的水龙头，考虑到关闭接触式的水龙头的时候可能会造成对手部的二次污染。WHO提出关水龙头使用纸巾。关水龙头的操作不同，但本质都是采用一定的设施或者方法避免二次污染手。
（二）对于布局流程的思考
布局流程能防范的感染类型? 新型冠状病毒?呼吸道传染病？消化道传染病？接触传播疾病？血源性传染病？虫媒传染病？性传播疾病...
[*]例如血透室的布局，由于实际环境条件导致无法以物理屏障设置阳性区与阴性区，可否通过划线区分？——需从以下考虑：血透室防范的是血液性传播疾病，设置阳性区和阴性区的目的是为了管理人员和物品，避免人员和物品混用，降低风险，血透布局的设计应从本质考虑设计。布局流程可以解决呼吸道传染性疾病的问题、洁污区域的区分。
[*]发热门诊
发热门诊建筑布局和工作流程应当符合规范要求：
（1）诊区应按照"三区两通道”设置，即污染区、潜在污染区、清洁区和清洁通道(医务人员和清洁物品)、污染通道(患者和污染物品)。各分区之间应有物理隔断，各区域和通道出入口设有醒目标识。
（2）门诊及留观病室应首选自然通风，如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。空调通风系统应独立运行。规范设置管理通风口。
（3）医务人员进出发热门诊和留观病室，应执行标准预防和额外预防，按照医务人员穿脱防护用品规范流程正确穿脱防护用品。
（4）医疗机构应将有发热或/和呼吸道症状且无法明确排除新冠感染的患者分诊或引导至发热门诊就诊。接诊儿童患者的医疗机构应在发热门诊设置单独的儿科诊室。接诊医务人员应当掌握新冠感染的病原学特点与临床表现，按照诊疗规范进行诊疗，对新冠感染疑似或确诊患者应立即规范隔离并及时报告。发热门诊诊室内一定要要求有医务通道和患者通道吗？——发热门诊内"三区两通道”的要求是为了避免患者污染医务人员，而在诊室内医务人员会接触患者，无法避免污染的情况，诊室内设置医务通道和患者通道不合理。
3.手术室一定要设置负压手术间吗?
4.手术部（室）医院感染控制规范提出：有条件的医院可设隔离手术间或负压手术间。负压手术室：针对经空气传播患者、肺结核，结核患者在我国是定点收治的；负压手术室要设缓冲间；靠近手术室入口；美国建筑师协会则认为“很多设施不具有正负压切换的能力”；正压手术室开展肺结核手术时不能启用洁净通风系统；术后更换回风口滤网；进行空气消毒和环境物表消毒。
5.建筑布局or行为管控：建筑暖通仅能解决部分问题；设计因地制宜不能千篇一律；设计合理的同时应规范使用；设计不合理也可以后期补救；行为屏障比物理屏障更重要（手卫生+环境清洁消毒；医疗废物规范密闭转运；个人防护用品规范使用...）。例：医用防护口罩的脱卸要求先摘下方系带，再摘耳后系带，以避免口罩接触身体从而导致污染。而在防护用品污染情况调查中发现284个口罩外层全阴性，所以为了避免口罩接触身体的措施真的有必要吗。例：医疗器械与消毒产品都需要审核证件，审核证件是院感需要关注的吗？——证件应该由购置的部门进行审核，院感应该关注产品的卫生安全评价报告、产品是否适用所需场景等方面。
三、补充感控知识的短板
（一）感控人与时俱进的能力建设——聚焦微生物学
[*]知识：引起感染的微生物与分类；病原微生物的主要特征；不同宿主-微生物相互作用；微生物菌群与感染传播和预防；预防微生物和感染传播的感控措施；微生物标本正确采集、处理和运输；微生物检测的各种方法与适用范围；感控-AMS整合与遏制耐药菌战略。
[*]技能：制定用于HAI和AMR微生物调查的SOP；实施减少AMR的诊断和抗菌药管理计划；联合微生物科，确认感染源与感控策略；为暴发中需采集的微生物标本提供建议；解读常见的实验室结果；根据微生物传播模式，提供感控指导；及时沟通传播方式和特殊病原风险；借影响力倡导诊断和抗菌药物管理计划；确定感控培训所需的微生物主题和实训；审核当地常见微生物的流病与耐药报告；审查用于HAI诊断/实验室检测的流程。
（二）加强沟通的方法与中山模式
[*]感控与临床微生物检验人员的沟通建立临床与微生物共同参加的微信工作群；微生物专家参加抗菌药物管理的多学科团队；感控专职人员到微生物实验室轮转；临床与微生物共同制作相关的SOP；感控与微生物共同学习和科研；组建微生物——感染——感控联合团队。
[*]恰当的经验治疗：利用以下几点为治疗提供参考：
（1）正确的定性及定位诊断；
（2）国内外相关指南及专家共识；
（3）基于循证数据的病原学及耐药性评估；
（4）个体特定的耐药菌感染风险评估；
（5）基于患者个体特征性的抗菌治疗方案；
（6）尽早开始恰当的病原学送检（定性：是否细菌/真菌感染；定位：感染部位症状和体征；定因：感染病原经验推测）。
3.最近国家提出的提高住院患者治疗前病原学送检率专项行动为治疗提供参考依据。（1）病原学送检率计算公式：微生物检验样本送检率(%) =接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数/同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数x100（2）计算这个公式需考虑的问题：①例数?人数?感染次?抗菌药物次?②抗菌药物使用前3D、7D、14D；③哪些算病原学送检?
4.病原学送检涵盖内容——明确感染病原体，精准选用抗菌药物（1）细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-B-D葡聚糖检测(G试验)等（2）四大类：培养类(细菌、真菌、分支杆菌、衣原体、支原体)；抗原抗体类；分子生物类(如PCR、二代测序等)；炎症因子类(PCT、IL-6等)
5.送检标本与抗菌药物治疗的感染部位对应性
（1）来自正常菌群部位的标本——咽拭子培养，报告临床的主要病原菌：A群B溶血链球菌(咽峡炎最常见致病菌，造成严重的免疫系统疾病)；C群, G群B溶血链球菌；(食源性，引起咽峡炎爆发)；溶血隐秘杆菌(选择报告可引起咽炎和扁桃体化脓)。不报告咽炎中非致病菌：金黄色葡萄球菌肺炎链球菌；流感嗜血杆菌(定植)；卡他莫拉菌；A溶血链球菌；所有革兰阴性杆菌和所有酵母菌。常规不应报告，引起误导和不必要的治疗。
（2）思考：解读细菌涂片、培养和药敏报告单要点与注意事项应该包含哪些?标本种类？细菌和真菌名称？致病菌：非、条件、绝对？纯培养或混合？细菌浓度？无菌或有菌部位？时间节点：采样、送检、接收、接种、报告、打印？标本质量？标本来源与菌种不符常理？短期随访结果不符常理？根据细菌名称和部位来源，受试抗菌药物选择合适吗？应该测的药物，都有吗？存在不应该测的药物吗？存在不合常理的药敏结果？有抑菌圈或MIC值吗？有敏感度判定标准吗?根据耐药机制修正药敏结果？是否依据最新的CLSI标准？此实验室的报告单可信吗？
（3）什么是好的细菌检验报告单？微生物鉴定结果没有错误：受试药物品种和报告品种符合要求，满足需求；药敏结果，能帮助临床区分敏感或耐药的程度；培养出来的细菌，能帮助区分污染菌与感染菌；形式一目了然，临床医生容易读懂；相关信息标记，不要遗漏；复杂或疑难的问题，可配上解释。
四、明确感控人员的职责
（一）感染管理部门的职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告
；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
（二）不同专业背景人群的职责分工
[*]护理：消毒隔离及临床沟通；
[*]公卫：流行病学及科学研究；
[*]检验：采样监测及辅助科研；
[*]临床：感染诊断及用药管理。
（三）预防医学做感控的SWOT分析
[*]优势：流行病学知识强、科研能力水平高、人员可塑性较高；
[*]劣势：不了解临床、消毒隔离技术弱、微生物知识欠缺；
[*]机会：感控日益受重视、医生占比要求、感控科研要求；
[*]威胁：临床医生介入、护理能力提升、临床一线重视。
五、产学研推动感染防控
（一）病人护理区域的清洁和消毒策略
[*]病人护理区域的清洁和消毒策略需考虑以下几点：（1）病人直接接触的可能；（2）手接触的程度和频率；（3）表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。
[*]根据相应条件选择合适的清洁消毒用品：例如自动化清洗消毒设备、拖把、抹布、消毒湿巾等
（1）消毒湿巾的产学研使用消毒湿巾的优点：清洁—消毒一步完成；用后即抛，避免了交叉污染；减少复用环节，节省人力；使用方便，随取随用，可以放在床边、桌边、治疗车、操作台等。缺点：价格；一次性用品，是否带来环境污染？没有消字号；有团体标准但无国家标准。能否自制消毒湿巾：自制消毒湿巾的简单机械（解决没有相应证件的问题；现用现制作；灵活制作各种浓度的消毒湿巾）。
（2）内镜相关产学研①视频行为识别之内镜质控（24小时自动人与物的轨迹追踪；前段及时提醒错误操作；无干扰情况下协同标准操作）。②内镜清洗AI识别管理系统：测漏环节AI识别点。③内镜干燥气体采样：压缩空气采样设备。
（3）超声探头消毒相关产学研：超声探头紫外线消毒方案。
六、感控专职人员的培养
（一）理论学习培养的具体方式方法包括：
[*]学习国内外相关指南、行业标准等；
[*]学习各类规章制度，带有批判思维；
[*]参加相关学术会议，培训班等培训；
[*]请教国内大咖级人物，但是要慎重；
[*]触类旁通，加强监测开展风险评估；
[*]加强科学研究，积累自己科研证据。
（二）感控专职人员的“独门绝技"
感控专职人员的“独门绝技"包括：
[*]感染监测：医院感染病例预警及暴发预警；
[*]消毒灭菌：人体消毒、环境物表消毒、器械消毒灭菌；
[*]隔离技术布局流程、个人防护等；
[*]传染病防控：风险评估及防控措施选择；
[*]感染预防：导管相关感染、手术部位感染、耐药菌感染等；
[*]感控学科：论文、专利、专著等。
小 结
高晓东副研究员从培养批判性思维、补充感控知识的短板、明确感控人员的职责、利用产学研推动感染防控、培养自身能力等多方面阐述院感管理专职人员应如何进行核心能力培养，为专职人员提高自身核心能力提供思路方向。
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学习了，系统全面的知识 谢谢老师分享，学习了 认真学习了,谢谢老师分享.{:1_1:} 感谢老师的分享
谢谢老师分享，认真学习 感谢老师分享，已认真学习！
谢谢老师的分享，学习到了~ 学习了,谢谢老师分享! 谢谢老师分享，学习了！ 谢谢老师分享，学习了
加强学习，提高分析思考能力，促进感控能力提升，感谢高老师分享。 谢谢分享 学习的内容确实太多了{:1_10:}
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