【感染科普笔记2023-11-21】手术室感染防控重点都在这儿！
作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）责编：蓝雪0816
预防和减少医疗保健相关感染是患者十大安全目标重要内容之一，虽然手术环境及住院环境不断改善，手术部位感染（SSI）的发生得到一定程度的控制，但受多方面因素的影响其发生率仍然较高，为2.91%~11.00%不等，是外科手术患者最常见的医院感染之一。而手术室作为医院住院患者的的手术场所，也是医院感染管理的重点部门。如果管理不到位或者相关防控措施落实不到位，会大大增加手术部位感染风险。下面小编从人、机、环、料、法、测六大方面聊一聊手术室感染防控关注重点到底有哪些？
一、人
手术室是一个特殊的工作场所，全院外科医生、麻醉医师、手术室护士、外来器械供应商、进修及实习人员等汇聚的场所，应加强培训和管理。
1.1人员培训：所有进入手术室工作人员包括手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士、转科人员、进修人员、实习人员及保洁人员岗前均应接受医院感染防控相关知识及操作技能培训，包括手术室布局流程、出入路线、更衣流程、着装要求、外科手消毒、手术衣穿脱、无菌手套穿戴、无菌技术、隔离技术、手术部位感染预防与控制相关措施、无菌物品管理、手术过程产生废弃物处理及医用织物处理。所有人员须接受专业培训及严格考核，考核合格方可上岗。另外，感控兼职护士还需严格掌握环境卫生学监测这门技术。大家不要小看这些知识和技能，稍不留神违反操作规程及无菌原则就可能酿成大祸，导致手术部位感染。
1.2人员管理：手术间人员数量、进出次数及频繁走动等一举一动均会影响手术间空气质量。因此，应限制人员数量和人员活动，切勿随意走动及出入手术间。在满足手术工作基本需要的情况下，应控制手术间人数，Ⅰ级洁净手术室不超过12～14人，Ⅱ级不超过10～12人，Ⅲ、Ⅳ级不超过6～10人。观摩人员应在获得手术部管理者批准后由接待员引导进入，不可互串手术间，每间手术间观摩人数不应超过3人，观摩人员应距术者及无菌区域30cm，脚踏高度不应超过50cm。
敲黑板1：患有急性上呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤疖病等感染性疾病的医务人员原则上不应参与手术。
1.3着装管理：进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩，刷手服上衣应束入裤装内，工作帽遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻；所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒、手镯等饰物，不应化妆。
敲黑板2：工作人员离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内，禁止穿刷手服、工作鞋在非手术科室内活动，临时外出亦需更换外出鞋和外出衣。
二、机
2.1超声仪：俗话说“哪里有操作，哪里就有感染风险”，超声引导下深静脉穿刺及臂丛神经阻滞穿刺已经成为手术室内非常常见的一项操作，感染防控不容忽视。这两项操作均为有创操作，无菌要求高。因此，建议使用独立包装的无菌耦合剂，超声探头及导线使用一次性无菌腔镜保护套。用后清洁擦拭，如果为多重耐药菌等传染性疾病患者使用，用后先清洁后消毒。
2.2温控仪及压差表：手术室护士每天工作开始应仔细检查各手术间温湿度监测仪及压差表，确保温度控制在21℃～25℃，I、Ⅱ级手术间湿度为40%～60%，Ⅲ、IN级手术间湿度为35%～60%，手术间相对正压维持在，每天监测后及时做好记录。出现异常，及时保修后勤保障部门，及时查找原因予以整改。
2.3净化系统运行维护：手术室作为使用科室应该熟知规范要求，做好运行维护监督与管理，包括维护与更换频次。专业的人做专业的事，建议手术间回风口及排风口过滤网的清洁与消毒由医院后勤保障部门负责，可以由其委派第三方工程技术人员负责。
三、环
3.1环境管理：
3.1.1日常消毒：每日手术开始前和结束后对手术间各种设施物体表面及地面使用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蚀的仪器设备使用消毒湿巾擦拭消毒；辅助用房及走廊每日湿式清扫2次若有污染及时清洁消毒。不同区域清洁、清毒的地巾、抹布等保洁用具分开使用。层流洁净手术室每天手术前30分钟开启手术室净化系统，术中持续空气净化。
3.1.2 接台手术间消毒：手术结束后应及时对手术区及周边区进行清洁消毒，先清水擦拭，再采用适宜的消毒剂进行消毒，对手术台及周边至少1～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒，包括手术床、输液架、体位垫、手术区域的各类仪器或设备控制面板、开关旋钮等，地面、墙面若被血液、体液污染，应及时清洁消毒。同时，应注意根据手术间净化级别不同，达到最少自净时间。
3.2环节管理：
3.2.1布局流程要合理：手术室严格区域划分，分为非限制区(非洁净区)、半限制区(准洁净区)、限制区（洁净区)，标志明确，使用规范。
3.2.2手卫生要到位：作为巡回护士不仅接触患者前后要做好手卫生，打开无菌物品前及倾倒无菌溶液前也应执行手卫生；麻醉师接触患者前及穿刺前均需进行手卫生；器械护士、手术医生及其他跟台人员应严格执行外科手消毒。注意，戴手套并不能代替洗手，所有人员脱去手套后均应洗手。
敲黑板3： 感控专职人员现场调查手卫生依从性，其调查结果应该明显高于实际依从性， 要想获得真实数据，建议通过调取视频监控发现哪些科室或者哪些人员外科手消毒依从性及正确性低，有针对性培训和再督导。
3.2.3标本管理：传染性疾病患者产生的病理标本应使用双层标本袋盛装，并标注相应标识，若标本袋外面有污染时，应及时进行擦拭消毒。标本应密闭转运至病理科，转运箱用后及时进行清洁与消毒。
3.2.4胎盘管理：非感染性胎盘征求产妇及家属意见是否自行处置，交院方处置者应按病理性废物处置，放在标本间收纳箱内。感染性胎盘禁止交产妇及家属自行处置，与家属做好沟通，使用双层黄色医疗废物包装袋盛放封扎后，按病理性医疗废物处置。以上均需在《胎盘处置登记本》上完善相关记录，并实施双签字，即护士和产妇或者家属双签字。
3.2.5医用织物管理：首先要求手术室工作人员刷手服应每天更换，为了提高依从性，建议使用后脏污织物直接由洗衣房由洗涤中心集中回收洗涤，专门人员分发。多重耐药菌及传染性疾病患者尽量使用一次性铺巾和床单、被罩，用后直接按感染性医疗废物使用双层医疗废物垃圾袋分层有效封口；重复使用的感染性织物应使用橘红色感染性织物袋或水溶性织物袋床旁密闭收集，做好标识，送隔离洗衣房单独洗消。布质花帽应每日洗涤。
四、料
4.1 手术器械：使用后及时预处理并保湿存放，防止生物膜形成从而影响洗消和灭菌效果，消毒供应中心应根据手术量及时增加污染器械回收频次。科室发现灭菌后器械有污渍等异常情况时，应及反馈消毒供应中心工作人员，分析原因进行整改，提升洗消质量，确保手术安全。
4.2一次性无菌物品管理：一次性无菌物品应按要求存放至无菌库房，温湿度应达到要求，同时配置手消毒剂，工作人员取用无菌物品前应实施手卫生。无菌物品存放应距离地面高度20cm～25cm，距离墙大于5cm～10cm，距离天花板50cm。
4.3高值耗材管理：一次性手术器械如超声刀、高频电刀等严格执行一次性使用，用后按感染性医疗废物处理；可重复使用的手术器械，须向消毒供应中心提供产品说明书，包括灭菌方式，消毒供应中心严格把关。
五、法
建立健全手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度、接台手术管理制度、外来器械管理制度、环境卫生学监测制度以及相关操作规程；定期组织相关人员对手术室相关管理规范、运维管理及手术部位感染预防与控制技术指南等进行培训，并严格按要求落实各项工作。
六、测
6.1质量控制：制定手术室医院感染管理质量考核标准，科室医院感染管理小组应充分发挥小组作用，每月做好科室院感质量自查，发现问题及时反馈责任人，护士长或主任利用晨交班及时强调，以为题为导向定期组织专项培训。医院感染管理部门应定期对手术室进行感染风险评估，查找风险点，给予专业指导。通过院科两级管理，提升医院感染管理质量，为手术患者安全保驾护航。
6.2环境卫生学监测：手术室应制定详细的监测计划，包括监测时间、监测项目、监测房间、监测频次、指标正常判定标准，并严格按计划实施监测，并将监测报告及时打印粘贴《环境卫生学监测记录本》上，存档备查。发现监测结果异常时，应及时组织原因分析，制定措施并立即整改，整改后及时进行复测，直至结果合格方可使用。手术室作为重要手术阵地，隐藏着较多感染风险，手术室工作人员只有加强关注重点环节，及时识别感染风险，方可将感染风险降至最低，确保手术患者安全。
参考文献：
手术室护理实践指南2022. 《医院感染预防与控制标准操作规程》第2版.
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