【感染科普笔记2023-11-19】谢青丨COVID-19的抗病毒治疗进展
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 16:18 编辑讲者丨谢青（上海交通大学医学院附属瑞金医院）
整理丨杜凤霞（内蒙古包钢医院）
审核丨王玉兰/蓝雪0816
来源丨SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合大会
新型冠状病毒自暴发以来，以迅猛的速度在世界范围内造成严重威胁，国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组将这种新型的冠状病毒命名为SARS-CoV-2，而由SARS-CoV-2感染引起的疾病被WHO命名为COVID-19。重型 COVID-19患者可出现呼吸、肝脏、胃肠道和神经等多系统严重并发症，甚至导致死亡。COVID-19早期抗病毒治疗以借鉴抗击SARS和MARS的经验为主，同时开展大量的临床试验验证药物疗效。抗病毒药物治疗方案不断发生调整，《新冠病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中提出抗病毒药物奈玛特韦片/利托那韦片、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊等，在SIFIC2023“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授分享了COVID-19的抗病毒治疗进展，对大家今后COVID-19的抗病毒治疗有重要的指导意义。
一、国内外新冠感染相关研究
2021年11月26日，WHO宣布出现一种新的SARS-CoV-2变异株Omicron，与之前的主要流行株Delta相比，Omicron传播力更强，在短短4周时间内，Omicron浪潮席卷全球，取代了Delta 成为主要变异株。
（一）由于大规模疫苗接种等原因，与Delta毒株感染相比，Omicron流行期间患者重症/住院风险有所降低。美国一项回顾性研究结果显示：
[*]与Delta毒株大流行期间相比， Omicron毒株流行期间重症感染的比例明显降低。
[*]中国一项流行病学研究显示：与Delta毒株感染相比，Omicron毒株感染的严重比例显著降低。
[*]Omicron流行期间大规模疫苗接种可能是导致重症风险降低的重要原因。
（二）2023年以来，重组株XBB的流行比重正在增加。
（三）XBB仍具有很强的免疫逃逸能力。XBB毒株在亚洲、欧洲、美国均出现增多趋势。
(四)我国新冠病毒变异趋势监测。2022年9月26日至2023年4月20日，全国共报送41681例本土病例新冠病毒基因组有效序列，均为奥密克戎变异株，涵盖158个进化分支，主要流行株为BA.5.2及其亚分支(构成比66.2%)和BF.7及其亚分支(构成比29.8%)。
（五）Omicron毒株的再感染率为13%。分析感染不同毒株的27487名COVID 19患者发现：
[*]在Omicron变体中观察到的再感染比Alpha变体的频率期约10倍，比Delta变体的频率高10倍。
[*]在第一次感染后的3-6个月和>11个月内 Omicron变体的再感染率高于其他变体。
[*]观察到的Omicron变体再感染的增知，可期是由于先天和疫苗免疫力的降低，以及它具有应对传染性的变体。
（六）在Omicron流行期间，老年患者(尤其是未完全接种疫苗的高龄老人)仍面临高死亡风险。
（七）伴有基础疾病的患者也同样面临较高的重症风险。美国一项回顾性队列结果显示，基础性疾病与更高的重症感染风险相关。
（八）老年、基础疾病、不完全疫苗接种和未行抗病毒治疗是延迟病毒清除的危险因素。
（九）在新冠感染早期启动抗病毒治疗可以带来更多获益
[*]在为期3-6天的潜伏期后，新型冠状病毒感染会出现一系列临床表现；
[*]从无症状感染和轻症再到高死亡风险的重症均有可能；
[*]而病毒载量也大约在症状出现当天达到峰值之后快速下降。
因此，抗病毒药物只有在感染的早期，当新感染的细胞数量处于较高水平时才会有效。改善临床结局是主要目标，尤其是一些高危人群；定期清除病毒，可以减少对社会上人员之间的传播，具有公共卫生意义。
二、抗病毒治疗
（一）新冠回归“乙类乙管”：着力防重症，降低死亡 ---早期使用抗病毒药物可以降低重症化和死亡风险。2022年12月27日：国务院联防联控机制就新冠病毒感染实施“乙类乙管”措施有关情况举行发布会，国家卫生健康委新闻发言人宣传司副司长米锋在发布会上表示，当前，我国疫情防控进入新阶段，面临新形势、新任务，工作重心从“防感染”转向“保健康、防重症”。
（二）对于有新冠重症高危因素的人群(高龄老人，慢性基础疾病、免疫功能低下等），强刻推荐以下8项核心治疗措施，可显著减少重症和死亡风险：抗病毒治疗、糖皮质激素、氧疗、抗凝治疗、俯卧位治疗、抗菌药物使用、 营养支持和免疫维护、基础疾病处理与中医中药。
（三）抗病毒治疗药物：奈玛特韦片/利托那韦片、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、氢溴酸氘瑞米德韦片、先诺特韦片/利托那韦片、来瑞特韦片药物的安全性、不良反应、用法用量、适应症等方面深入研究才能更好地应用。
（四）美国CDC数据：既往感染患者，再次感染应用Paxlovid仍能大幅降低住院风险。
[*]研究结果表明：无论之前是否接种疫苗或感染COVID-19，与未接受Paxlovid治疗相比，Paxlovid治疗均能降低住院风险。
[*]莫诺拉韦通过SARS-CoV-2 RNA中引入错误发挥抗病毒作用。
（五）MOVe-OUT研究：莫诺拉韦可降低截至第29天的住院或死亡风险、死亡风险降低89%。临床疗效：
[*]莫诺拉韦组截至第29天住院和/或死亡的参与者比例（6.8%）低于安慰剂组（9.7%）；
[*]绝对风险降低3.0%，截至第29天死亡的10例参与者中，安慰剂组占9例，莫诺拉韦与安慰剂相比，死亡风险降低89%。
（六）MOVe-OUT事后亚组分析：即使在免疫抑制亚组中，莫诺拉韦治疗3天即可清除传染性病毒颗粒，并降低截至第29天内住院或死亡风险。
（七）瑞金医院牵头开展的抗新冠病毒药物：VV116临床疗效不亚于PAXLOVID新冠病毒感染临床诊治。
三、减少感染的其他预防措施
除了抗新冠病毒药物，能否有更好地预防感染措施减少感染？预防新冠肺炎药物在研项目包括：
（一）HY3000鼻喷雾剂及药物信息
[*]药品名称：HY3000喷雾剂。
[*]活性成分：HY3000(46肽)。
[*]分子式：C243H410N60O81S 分子量：5500.35。
[*]剂型：鼻喷雾剂。
[*]规格：(1)4ml：40mg，总喷次30次，每喷1mg；(2) 4ml：20mg，总喷次30次，每喷0.5mg。
[*]注册分类：化药1类，创新药。
[*]注册适应症：预防新型冠状病毒肺炎(COVID-19]。
[*]类别：化学合成多肽。
[*]药理机制：抑制新冠病毒和细器的膜融合过程。
（二）未来的临床应用场景
[*]暴露前预防：高风险社区内人群用药阻断社区传播。国际差旅人群用药降低感染风险。进入密闭场所前用药降低感染 。高危职业岗位人群(如医护人员、国际物流、海关等)风险用药， 降低感染风险 。免疫缺陷人用药，降低感染风险 。
[*]暴露后预防：密切接触者用药，降低转化为感染者风险。
总 结
[*]随着新冠回归“乙类乙管”，作为一种传染病，我们仍应关注和重视；
[*]对于脆弱人群：高龄、有基础疾病、免疫抑制患者、未接受疫苗接种或不完全接种人群，感染新冠后应尽早采用抗病毒治疗；
[*]对于病毒延迟清除的患者，是否需要优化抗病毒治疗疗程仍有待于进一步探索；
[*]在抗病毒治疗过程中仍应监测疗效和安全性。
感 悟
2023年5月5日WHO宣布新冠疫情不再是“全球突发公共卫生事件”但新冠病毒仍在致死和变异，作为一种传染病，我们仍应关注和重视，进一步了解其特性，感染早期启动抗病毒治疗，尽早清除感染者体内的病毒减少危害早日恢复健康。
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