【感染科普笔记2023-11-19】王萍丨内镜中心感染防控要求及新进展
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-27 16:18 编辑讲者丨王萍（ 复旦大学附属中山医院）
整理丨赵会杰（首都医科大学宣武医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
内镜中心是院感防控的重点部门，内镜清洗消毒是院内感染防控的重要环节。内镜中心的医院感染防控与管理也日益受到卫生行政部门及内镜中心管理者的重视。复旦大学附属中山医院王萍教授以本院内镜中心创新管理为例从内镜中心感染防控的各项要求、主要布局规划、区域设计、流程改造、复用器械处理细节等为大家进行分享。
一、内镜中心感染防控要求--督查表
内镜中心的院感防控检查的依据是督查表，作为管理者要了解当下督查表的重点及近三年的督查要求。以上海市院内感染质控中心督查表为例：
（一）上海市院内感染质控中心2021年下半年督查方案：内镜室现场督查各项记录为督查重点。例如现场查看测漏记录、消毒剂或灭菌剂浓度监测记录、内镜床旁预处理流程、终末漂洗用水及干燥情况和各项监测记录等。
（二）上海市院内感染质控中心2022年下半年督查方案：内镜室消毒间的通风及超声探头处置为督查重点。例如内镜室洗消间应采取有效的动态空气消毒措施；超声探头处置符合新的要求达到可追溯等。
（三）上海市院内感染质控中心2023年上半年督查方案：内镜室重点查看的内容有哪些是护士长在管理中应重点关注的问题。
二、内镜中心感染防控要求--督查表--个人防护
经过三年的疫情，内镜室工作人员明确掌握了一级、二级、三级防护的内容，内镜室日常工作的环境应采取相应的防护。工作人员根据自己所在环境选择正确的防护用品进行穿戴。
（一）一级预防：穿工作服、工作帽、隔离衣、手套和医用外科口罩。
（二）二级预防：戴医用防护口罩、工作帽、隔离衣或防护服、手套、穿鞋套，必要时戴护目镜或面屏。
（三）三级预防：戴医用防护口罩、工作帽、隔离衣或防护服、手套、穿鞋套，必要时戴护目镜或面屏，必要时加戴全面型呼吸防护器。
（四）评估动线流程
[*]复旦中山内镜中心大致布局---内镜中心四楼2004年建为例，评估内容包括：流程是否正确、动线是否正确。三区、两通道、供氧、通风、供暖、污水污物实施处理是否合理。
[*]复旦中山内镜中心大致布局---内镜中心十号楼2023年新（改）建为例，此内镜中心有内镜室19间，具有洁净通道、污染通道、休息区、特别设计了应急隔离诊室及通道等，布局流程非常合理。
三、重点部门的基本对策---诊疗流程改造
内镜诊疗中心的诊疗流程设计一定合理，更多的空间用于患者，考虑到门诊患者的就诊体验感。以本院内镜中心十号楼新（改）建为例：
（一）二层内镜中心诊疗流程：签到就诊时间段→初次预检→二维码核对身份→核对二维码再次核对身份分诊→自助查报告→自助取病理报告的流程进行。主要为住院患者进行内镜诊疗。（二）一层内镜中心诊疗流程：等候区有两次分诊，对应一层、二层设置2间独立应急隔离诊室及通道，为门、急诊绿色通道特殊患者（ERCP、肠梗阻患者）提供隔离条件。
（三）内镜中心各种诊疗流程制定完善，包括急诊、预约及诊疗的各种流程，在实际工作中按照流程实施更加便捷。
四、重点部门的基本对策---诊疗流程督查
内镜中心护理质量督查，采取医院感染管理处的督查、护理部质量控制督查和内镜室科室的内部督察相结合的诊疗流程督查模式。
（一）重点部门应对感染的基本对策---诊疗流程细节
[*]不断优化诊疗流程，实现信息化处理。
[*]气溶胶的防护：气溶胶防护方面做了许多创新设计。例如临床设计了一项专利“一组隔离屏组件”用于临床，防止气溶胶污染医护人员。创新设计了“一种医疗呼吸面罩”用于患者。创新设计了“一种内镜用储液袋”及“一种内镜诊疗使用带唇咽保护和防止气溶胶的装置”用于临床。
五、内镜中心--主要区域设计
（一）对2004年内镜中心四楼进行改建，将原来的大开间内镜中心进行区域物理隔断改造，设计过程中融入消毒供应中心布局设计理念。
[*]创新：区域物理隔离、传递窗、刷洗区域增加防护罩。
[*]流程分区：复用处理软式内镜由污到洁的分区。
[*]机械通风：采用“上送下排”由洁到污的机械通风。2014年创新设计吸风墙，排出内镜清洗间的化学消毒剂产生的气溶胶，防止气溶胶被工作人员吸入。消毒液产生的气溶胶密度较空气重，气溶胶呈沉降方式，若采用上排机械通风方式，气溶胶将通过工作人员呼吸带造成二次吸入，所以设计吸风墙为下排风避免气溶胶二次吸入。
[*]内镜室应设独立的新风机组，独立的心风口。作为内镜中心的护士长应了解内镜中心的面积，并根据面积计算机械通风的换气次数及每小时最小通风量等。例如：按照房间面积120m2,吊顶高度 2.8m，计算房间体积336m3。换气要求336m3*15=5040m3/h。
六、内镜中心--使用后内镜复用处理细节
（一）在转运过程中使用一次性密封污物袋。利用“浴帽”理念设计的一次性密封污物袋在转运车盖及底盘使用，防止使用后内镜在转运过程中污染环境。一次性密封污物袋通过专利转化在临床进行使用。
（二）设计了喷淋传递窗，并已通过专利转化在临床进行使用。
（三）测漏后内镜进行常规清洗。
（四）在光源放大镜下目测后在进行清洁度检测。
（五）清洗后内镜通过具备烘干功能的传递窗至清洗消毒区域进行自动清洗机洗消。烘干传递窗已通过专利转化在临床进行使用。
（六）自动清洗消毒机洗消。应用24台自动清洗消毒机进行内镜清洗消毒，应用某品牌化学灭菌剂进行无菌化处理。
（七）传递窗具有烘干功能，清洗后内镜外表面不完全干燥状态下在烘干传递窗中完全烘干后使用。
（八）转运车通过色标管理（灰色和蓝色）区分污染转运车及清洁转运车。由专人进行清洁内镜的转运，转运人员根据各诊室的需求，按照需求进行转运。未来还将实现信息化机器人转运，节省工作人员。
（九）规范进行内镜微生物监测。
（十）清洗后内镜进行环氧乙烷灭菌，纸塑包装，并实现唯一码可追溯。
七、内镜中心—物表、环境终末处置
内镜中心使用后的所有的物品及环境均应进行终末处理。在内镜使用量比较大的情况下内镜清洗槽应以频次来计算，清洗20次后应进行清洗槽的擦拭消毒。
八、内镜中心—工作环境终末处置
内镜中心在疫情期间每间房间均使用空气净化器进行持续空气消毒，包括灭菌工作站、大厅、诊疗房间等，每日进行工作环境的终末消毒。
九、内镜复用处理流程
（一）内镜复用处理流程选用不同的消毒模式。内镜复用处理流程包括：P1模式预冲洗及P2模式自身消毒两种。P2模式的喷淋清洗自身消毒模式是采用热力消毒方法。
（二）清洗流程
[*]刷洗过程中使用长清洗槽，工作人员根据工作需要站位，每人负责两个清洗槽的内镜刷洗工作。
[*]漂洗过程中的水龙头均可以旋转，在水下也可以旋转漂洗，使漂洗更加充分。
[*]内镜清洁度监测是较早建立的一个内镜清洗质量敏感监测指标。需注意监测仪器根据不同厂家，监测预警值不同。例如：3M检测仪清洗后内镜预警值为200RLU,超过预警值提示内镜清洗不合格。本院器械清洗检测不合格通过品管圈管理工具进行整改，整改效果显著。
[*]清洗区和消毒区之间具有物理隔断，两区域工作人员相对固定不交叉。在清洗区临近消毒液处设置吸风墙。吸风墙已通过专利转化并进行使用。
[*]监测消毒液浓度。第一次更换消毒液时应进行浓度监测，批次号输入系统中。
[*]对消毒液浓度的有效性进行监测，消毒液原液及稀释液进行对照，才能说明消毒液是有效的，验证消毒液浓度的有效性。
[*]应用高拍仪将监测结果输入信息系统，信息系统自动检测监测结果并留档保存。
[*]终末漂洗。在终末端安装微生物过滤装置。
[*]干燥区的干燥台应充足且具备足够长度，充足的干燥台分别用作干燥及放置待干燥的内镜。也可以使用下拉框盛装内镜，应用热风原理进行干燥。
（三）内镜复用处理流程中测漏的管理难点
[*]测漏是管理中的难点，由于日常内镜使用量大，每条内镜测漏影响内镜的周转。管理创新：①应用信息系统中的预警提示清洗中每条内镜是否测漏；②合理排班，在人员安排上为保障内镜的周转增加测漏人员（2～4人）；③测漏器械接口齐全，操作面板安装各种测漏接口。不同内镜测漏接口的尺寸及压力不同，测漏过程中保障各品牌内镜使用专用匹配接口，确保测漏精准。
[*]护士、辅助人员、进修人员同质化技能基础培训及考核，保证测漏操作的同质性。
[*]内镜室与院感处合作研究课题取得很好成果：①应用管道镜进行内镜管腔监测，判断内镜管道的漏点；②通过测漏创新管理，从历年的维护数据显示每条内镜的维修费成本明显降低；③内镜清洗AI识别管理系统的应用。
[*]内镜复用处理流程推广。测漏创新管理在中华护理学会全国门诊学术会议内镜测漏比赛中进行推广。
（四）内镜复用处理流程中清洗的难点
[*]完善管理：内镜管道细长，污染物很难清洗干净，作为管理者应进行内镜清洗后质量检测。首先应建立敏感指标、操作路径及应急预案等。
[*]重视科研：总结日常管理经验在核心期刊上发表文章供大家参考。研究发现：①内镜清洗消毒后监测发现生物膜，培养阳性率与过去一周消毒频次有关及内镜的来源有关。②通过管道镜发现管腔内有液滴，作为管理者应掌握内镜相关的国际前沿。③临床西甲硅油的广泛使用，在内镜管腔残留对内镜再处理的影响等，在核心期刊上发表综述给予业内同仁一些改进意见及专业指引。
[*]规范储存：内镜储存的方式各种各样，根据内镜数量不同选用不同的储存方式，例如：①本院内镜有300余条，全部应用储镜柜费用高，可以选用储镜库储存方式。内镜管腔干燥方式可以使用气泵干燥方式。②本院老年中心内镜数量较少仅有44条，可以采用储镜柜储存方式，但存放在储镜柜内的内镜应加强干燥程序，加用持续加压干燥程序，使内镜管腔保持干燥减少感染风险。
[*]风险评估：内镜平放储存及垂直存放均需要做风险评估。需要特别关注内镜管腔额外干燥操作，使用压缩空气吹气或高效过滤空气吹气。
（五）内镜复用处理质量监测
内镜日常监测的结果基本全部合格。新购入、外借、维修、试用等所有的内镜使用前均应进行细菌学采样，采样合格后才可用于临床。采样液应含有内镜消毒液相应的中和剂，不同消毒剂的中和剂不同。采样方法不同，包括全量采样和蠕动泵/注水泵采样。文献报道根据内镜管路长短和粗细不同，选取的采样量也不同。因此，采样冲洗液的体积是管路体积的3倍，可以保证有效的采样。
十、影响软式内镜清洗消毒—水的问题
对内镜清洗消毒用水进行研究，应用微酸性次氯酸水发生机向纯化水管路中恒定输出10mg/L次氯酸，来弥补清洗消毒用水不合格的问题。
十一、影响软式内镜清洗消毒—气源输出端
气源应为清洁的压缩空气。对本院气源进行采样，结果不合格，进行整改。
十二、关注软式内镜清洗消毒的设计细节
实际工作过程中水处理在清洗前端是不介入的，仅在消毒时的水的供应。因此进入内镜中心的所有水路、气源的联动是非常重要的。水源、气枪管路自身消毒问题应在工作站设计的时应考虑到水源、气源的联动。在本院内镜中心实施了水源、气源的联动：选择消毒液→启动控制面板→使用中水汽管路联动→观察水枪→气枪及灌流管路喷出消毒液→静置消毒液→观察水枪气枪及灌流管路喷出终末漂洗水。
十三、关注影响软式内镜清洗消毒的气源设计
在本院老年医学中心改造设计单独一间房间用作气源的输出，气源的洁净度做到三级过滤，保障气源的洁净。
十四、复旦中山内镜中心—设计案例
（一）精细化消化内镜再处理技术的设计理念在本院多个院区软式内镜中心全覆盖。例如：物理隔断2015年就沿用到本院体检中心内镜室、手术室内镜、4F内镜中心、老年医学、中山佘山及中山厦门内镜中心，都是统一的物理格局，设计理念一致。
（二）复旦中山老年医学中心内镜室的设计布局，设计过程中有许多设计创新亮点，可以申报专利。例如“气源管理处”的设计是比较创新的亮点。
十四、内镜复用处理区域的人员管理
（一）处理区必须对授权工作人员的活动进行限制。应在医疗机构的规范和流程中规定在去污区和清洗区内的人员进入、移动和着装的标准。内镜室大门的设计采用双开门，不影响后续功能，双开门的厚度与传递窗一致并形成一个物理隔断。
（二）可能需要进入限制区的访客（维修人员）必须遵守机构的规范和流程。
（三）内镜复用处理区域人员着装要求：戴圆帽、清洁工作服、清洁的工作鞋且足够坚固。应在相应墙上粘贴规范着装图片，工作人员按照规范正确着装。
（四）内镜清洗消毒操作流程：内镜清洗消毒操作流程步骤非常繁琐，因此内镜清洗消毒工作人员任重而道远。
（五）内镜中心管理应遵循国家的各项标准。
十五、小结
王萍教授对《内镜中心感染防控的要求及新进展》进行了详细的讲解，以实际案例对内镜中心的布局、流程及内镜再处理技术等创新感染防控细节进行阐述，对于医疗机构消化内镜中心院感防控管理起到很好的指导作用。
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