【感染科普笔记2023-11-15】金文婷丨综合性医院结核感染的诊治与防控
本帖最后由 高山雪莲W 于 2024-9-28 09:51 编辑讲者丨金文婷（复旦大学附属中山医院感染病科）
整理丨孔晓明（溧阳市人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
2021年，世界卫生组织报告显示：全球新发结核病患者1060万，其中因结核病死亡患者高达160万，结核病病死率约为15%。我国是结核病高负担国家之一，结核病估算发病数排第3位。而综合性医院是结核病发现和诊断的前哨阵地，痰涂片阳性的患者中通过“因症就诊”发现者占94.6%，有症状的患者中首次到各级综合医院就医时确诊者高达91.2%。来自复旦大学附属中山医院感染病科的金文婷医生，从结核病诊断新技术、肺结核及肺外结核诊治、潜伏结核的筛查与治疗、医疗结构结核防控策略四个方面，详细讲解了综合性医院结核感染的诊治与防控策略。
一、结核病的现状
《2022年全球结核病报告》显示，2021年全球有1060万人罹患结核病，未感染HIV人群中有140万结核病死亡病例，感染HIV人群中另有18.7万结核病死亡病例。30个结核病高负担国家占全球所有估算发病病例的87%，其中8个国家占全球总数的2/3：印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚 、孟加拉国和刚果。
（一）分步走——消除结核病
[*]高负担国家
（1）优先行动：改善获得诊疗机会、减少正在进行的传播、确保可靠的诊断和治疗。
（2）主要干预措施：促进在全国范围内获得结核病服务、扩大结核病分子诊断、减少后续损失。
2.中等负担国家(中国)
（1）优先行动：发现未诊断病例、降低关键人群结核病、治疗高危感染人群。
（2）主要干预措施：目标性患者发现 (监狱、年老人群等)、家庭接触者调查+TPT、治疗所有耐药结核。
（二）早期识别、诊断、治疗结核病
2019版WHO 结核病防控指南中推荐：建议对结核病患者及时进行有效的抗结核病治疗，以减少结核分枝杆菌向卫生工作者、前往卫生保健机构就诊者、以及在高传播风险的环境中的其他人员传播。（强推荐）
（三）FAST策略
[*]主动发现、快速诊断（Finding TB cases Actively：）通过咳嗽监测和快速分子检测积极主动发现病例；
[*]安全隔离（Separating safely）：将确诊和疑似病例安全分离；
[*]规范治疗（Treating effectively）：在药敏试验基础上进行有效治疗，降低耐药率。
二、结核病诊断新技术
（一）综合性医院需要增加结核病相关的检测技术
研究发现，在204家非定点医疗结构中，只有29.8%能开展结核菌涂片（AFB），3.9%能进行分枝杆菌培养，7.3%能进行Xpert检测，83.4%能开展胸部影像用于结核病检测。结核特异性检测项目少，因此综合性医院需要增加结核病相关的检测技术。
（二）结核病的快速诊断技术目前WHO批准的检测技术
有：液体培养（MGIT）、快速分子检测（Xpert MTB/RIF,Xpert Ultra and TruenatTM）、Line probe assay (LPAs) 线性探针、TB-LAMP、Lateral flow assay（TB LAM）、Latent TB infection（PPD &IGRAs）。
（三）结核病快速诊断技术在综合性医院的应用
[*]T-SPOT.TB
复旦大学附属中山医院感染病科，2015～2020年共收集70例腹腔结核患者，69例 T-SPOT.TB 阳性，仅1例阴性 (SLE，长期免疫抑制剂及激素使用者，淋巴细胞总数 0.7*109/L)。
2.Xpert
（1）Xpert MTB/RIF：2010年开始WHO推荐Xpert MTB/RIF检测结核分枝杆菌、利福平耐药基因，推荐用于肺结核及肺外结核；
（2）Xpert Ultra：敏感性优于Xpert MTB/RIF，推荐用于肺结核及肺外结核；
（3）Xpert XDR：诊断结核及一线二线耐药基因，包括异烟阱、乙硫异烟胺、喹诺酮、阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素；
（4）Xpert Edge and Omni：电池供电、无线、网络驱动，便携式POCT。
23.宏基因测
序Next-generation Sequencing(二代测序)技术可用于结核分枝杆菌检测(敏感性不优于结核特异性检测包括分枝杆菌培养)和菌株药敏检测（覆盖所有药物耐药基因，包括贝达隆咻等新型抗结核药物）。
4.快速诊断的方式
（1）MTB-HR prototype：只需指尖血，检测三个结核相关基因、TB score来鉴别结核与非结核；
（2）CRISPR-TB试剂盒检测Mtb-cfDNA：HIV阴性队列敏感性96%，特异性94%；儿童队列83%敏感性，95%特异性。
三、肺结核病及肺外结核诊治
（一）肺结核延迟诊段并不少见
一项回顾性研究显示，山东省2005～2017年，共208,822例延迟诊断的肺结核患者，平均诊断时间33天，年龄为>45岁，农民和既往有结核病史更容易延迟诊断。
（二）综合性医院肺结核仍占结核病的多数
门急诊总体送检阳性率 16.3% (104/637)，住院总体送检阳性率5.81% (252/4340)。
（三）综合性医院肺外结核的诊断与治疗仍极具挑战
一项中国15个省，21家医院 (定点医院为主)的多中心回顾性研究显示：2011～2017年202,998例住院患者中，肺外结核合并肺结核高达 62.5%。EPTB合并PTB最常见：咽喉TB、支气管TB、肺门淋巴结TB、肠TB、结核性胸膜炎、结核性脑膜炎。
四、潜伏结核病的筛查与治疗
潜伏结核(Latent tuberculosis infection，LTBI) 是指对结核分枝杆菌抗原刺激的持续免疫应答状态，但无临床活动性结核证据。结束全球结核病流行，治愈每一例结核很重要，筛查潜伏结核、预防潜伏结核发展为活动性结核也很重要！
（一）潜伏结核的现状
中国潜伏结核感染人数 3.5亿，中国农村TST阳性率 15.5～41.7%（但因卡介苗接种，TST可能高估LTBI发病率），IGRA 阳性率13.5～19.8%。在学生及青少年中，IGRA阳性率 <10%，IGRA 阳性LTBI患者中，前2年活动性结核的发病率为0.87/100人年，之后3年为0.26/100人年。
（二）潜伏结核的相关指南
2015 WHO潜伏性结核感染的管理指南、2018 WHO指南潜伏性结核感染的程序化管理(更新)、2020美国CDC潜伏性结核感染：初级保健指南。
（三）潜伏结核的评估
接触肺结核的高危人群
（1）接触已知或可能患有传染性结核病者；
（2）出生在或经常前往结核病高发国家者，包括墨西哥、菲律宾越南、印度、中国、海地和危地马拉；
（3）目前或过去生活在结核病更常见的群体环境中者，如无家可归者收容所、监狱、拘留所或疗养院；
（4）高风险聚集风险下的员工；
（5）为结核病患者提供服务的卫生保健工作者；
（6）当地定义为LTBI或结核病发病率增加的人群，包括医疗服务不足的人群、低收入人群或滥用药物或酗酒者；
（7）接触到高风险LTBI或结核病成人的婴儿、儿童和青少年。2.结核分枝杆菌感染后进展为活动性结核的LTBI高风险人群如下：
①HIV感染者；
②5岁以下儿童；
③近期感染结核分枝杆菌的人(2年内）；
④未治疗或治疗不当的结核病患者接受免疫抑制治疗的患者，如TNF- a拮抗剂、全身类固醇激素治疗(每天215mg泼尼松)或器官移植后接受免疫抑制药物；
⑤矽肺患者，慢性肾功能衰竭；
⑥白血病；
⑦头、颈部或肺癌糖尿病者；
⑧做过胃切除术或空肠回肠旁路手术者；
⑨体重较轻者；
⑩药物滥用者(如注射毒品)；
⑪当地结核分枝杆菌引起的疾病发病率增加的人群，包括医疗服务不足和低收入人群。
潜伏结核的筛查和预防性治疗
五、医疗机构结核防控策略
（一）WHO提出四个级别的防控策略
[*]组织管理活动
（1）建立协调小组，计划，预算，人力资源；
（2）医疗机构的设计/建造/改造；
（3）对医务工作者的结核病患病监测，对医疗机构和人群聚集场所的风险评估；
（4）倡导、沟通和社会动员；
（5）监测与评估；
（6）实施性研究。
2.管理控制措施（首要且重要），主要目的是预防/减少飞沫核的产生，降低暴露风险。包括预检分诊、咳嗽礼仪、尽量缩短在医疗机构停留时间。
3.环境控制措施，主要目的是降低飞沫核浓度，防止播散。包括通风系统、紫外线照射杀菌。要对结核感染风险进行评估，比如气管镜室、ICU、结核培养室，均要重点关注环境控制。
4.个人防护(最后一道防线)，主要目的是避免吸入飞沫核，保护易感者，进一步降低暴露风险。具体包括：（1）进入已知或疑似TB患者房间的人员必须穿戴适当的呼吸防护工具(N95口罩或PAPR)；（2）口罩必须贴合人的面部，密封泄露低于10%；（3）以下人员也必须穿戴此类防护：已知或疑似TB患者咳嗽或雾化操作(如支气管镜检、诱导痰液采集或给予雾化药物)期间在场的人员；与已知或疑似TB患者共处同一封闭空间的人员(如，交通运输工作者)；（4）患者佩戴外科口罩：确诊或可疑结核的患者不应戴医用防护口罩（5）培训医务人员佩戴的方法，进行密合性测试，确保佩戴有效。
（二）建立三级防线
[*]第一道防线：行政管理；
[*]第二道防线：环境控制；
[*]第三道防线：个人呼吸防护。
小 结
[*]结核在我国仍是常见病、多发病，大部分患者在综合性医院首诊，要时刻保持对结核病的警惕性，减少不典型肺结核和肺外结核的漏诊、误诊。
[*]提高结核病的诊断能力，及时进行有效的抗结核治疗，是综合性医院结核防控中的重要环节。
[*]注重结核的病原学及耐药情况的诊断：抗酸染色、分枝杆菌培养，积极推广新的快速检测方法：IGRA (T-SPOT) 、Xpert MTB/RIF等核酸检测。
[*]潜伏结核的筛查和治疗是消除结核病的重要内容之一。
[*]结核病防控三道防线：管理控制、环境工程、个人防护。
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