【感染科普笔记2023-11-13】胡必杰丨医院感染预防与控制新理念、新方法、新进展
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 14:21 编辑讲者丨胡必杰（复旦大学附属中山医院）
整理丨戎怡（成都新华医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
现代医院感染管理的病原体跟之前相比也发生了变化，从询证医学的角度讲解了基础感控、三管、多耐、呼吸道病原体以及血源性病原体等防控措施。分析了医院感染学科建设和人才培训，相信通过胡必杰教授分享的医院感染防控的新理念，新方法，一定会使与会人员对感染性疾病产生新的认知和应对策略。中山医院胡必杰教授在会上分享了我国医院感染预防与控制的新理念、新方法，新进展。胡必杰教授结合现代医院感染的特点与防控重点跟之前相比发生了变化。
一、现代医院感染的特点与防控重点
（一）特点
[*]条件致病耐药菌与真菌：MRSA、VRE、ESBL、CRAB、CRPsA、CRE、艰难梭菌CD、非结核分枝杆F菌NTM、军团菌、念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉...
[*]传统与新发传染病的病原：HIV、HBV、HCV等、梅毒、甲流与禽流感、SARS、MERS、COVID-19、MTB（包括MDR-TB）、诺如病毒、手足口病、麻疹、水痘/带状疱疹、霍乱、鼠疫、布氏杆菌、Ebola、寨卡、疟疾、登革热、新布尼亚病毒...
（二）易感人群
高龄＞80岁、极低出生体重儿、肿瘤化疗放疗、血液肿瘤、风湿病、器官移植、复杂高难度手术、严重复合外伤、大面积烧伤、气道灼伤、其他（疾病终末期等）、各种留置导管、介入操作（血管内等）、各种内镜、植入物（骨科、整形）等、血液透析、ECMO......
（三）感控的核心是预防感染，当前我国预防医院感染的重点，可分为6个方面
[*]传染病医院感控：BBP、ARI、TB...
[*]插管相关感染的防控：VAP、CLABSI、CAUTI ...
[*]手术部位感染SSI和操作相关感染的防控
[*]多重耐药菌防控：MRSA、CRE、CRAB、CRPA、CD...
[*]免疫抑制相关宿主感染的防控
[*]环境相关感染的防控：空气、水、物表...
二、手卫生、PPE、消毒与基础感控
World Aliancefor Patient Safety的口号是“清洁的照护才是安全的照护！（Clean Care is Safer Care！）”，提出的五个清洁包括：清洁的手、清洁的操作、清洁的物品、清洁的环境、清洁的设备。
（一）洗手是控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法。
（二）接触预防：医生或探视者如何选择PPE用品?(PPE)
（三）每天对手频繁接触的物体表面进行清洁消毒。
三、VAP、CLABSI. SSI与循证感控
（一）VAP
[*]基本实践：有充分证据表明，干预可降低机械通气的平均持续时间、住院时间、死亡率和/或成本，收益可能大于风险。比如我国呼吸机相关肺炎(VAP)发生率是美国的5～10倍！通过以下干预措施，相信我们的VAP将于美国持平：
（1）避免插管并防止再次插管。在安全可行的情况下，酌情使用高流量，鼻内氧气或无创正压通气(NIPPV)。
（2）尽量减少镇静。避免使用苯二氮卓类药物，而使用其他药物，将镇静降至最低，实施少用呼吸机的协议。
（3）保持和改善身体状况。
（4）将床头抬高至30～45°。
（5）提供刷牙口腔护理，但不含洗必泰。
（6）提供早期肠内营养，与肠外营养。
（7）只有在明显受污或故障时(或按照制造商说明书)才能更换呼吸机管路。
2.新增措施：有充分证据表明，干预措施改善了某些人群的结果，但可能会给其他人群带来一些风险。在抗生素耐药菌低的国家和重症监护室，使用选择性口腔或消化道脱污染。
3.新增措施：可能降低VAP发生率，但数据不足，无法确定对机械通气持续时间、住院时间或死亡率的影响。
（1）为预计需要＞48～72小时机械通气的患者，使用带声门下分泌物引流口的气管插管；
（2）考虑早期气管切开术；
（3）对于胃不耐受或有高误吸风险的患者，考虑幽门后喂养，而不是胃喂养。
（二）CLABSI
[*]美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心(Center for Medicare& Medicaid Service)停止支付部分医院感染诊疗费：如（1）手术留下异物；（2）空气栓塞；（3）配血不合；（4）插管相关尿路感染；（5）褥疮；（6） 血管导管相关感染；（7）手术部位感染-冠状动脉搭桥术后的纵隔炎；（8）医院内获得的外伤-骨折、脱臼、颅内损伤、挤压伤、烧伤和其他医源性的损伤。
[*]预防导管相关血流感染的bundle包括以下措施：
（1）导管插入核查表（check-list，核对清单）；
（2）留置导管术时最大无菌屏障；
（3）洗必泰皮肤消毒；
（4）尽量避免使用股静脉部位穿刺；
（5）严格执行手卫生规则；
（6）每天评估是否需要继续留置导管。
[*]CLABSI预防中，加入维护的bundle包括：
（1）擦拭接口(洗必泰酒精或酒精＞15秒)；
（2）使用抗菌导管；
（3）含洗必泰的贴膜；
（4）抗菌剂封管；
（5）洗必泰擦洗(ICU)。
（三）全面实施循证感控，科学预防医院感染。至少半数的医院感染本可避免发生
[*]导管相关血流感染：手卫生、最大无菌屏障、严格的接口消毒、每天评估。
[*]呼吸机相关肺炎：半卧位、严格的口腔护理、每天评估。
[*]导尿管相关尿路感染：无菌操作、保持引流系统密闭性。
四、血源性和呼吸道传染病的防控（一）医疗机构感染预防与控制基本制度
（二）我国法定传染病(2+26+11=39)
[*]甲类传染病(2种) ：鼠疫、霍乱。
[*]乙类传染病(26种)：传染性非典型性肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
[*]丙类传染病(11种) ：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。
[*]其他法定管理以及重点监测传染病：非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖性疱疹、水痘、恙虫病、生殖道沙眼衣原体感染、肝吸虫病、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎、人粒细胞无形体病、发热伴血小板减少综合征、不明原因疾病。
（三）呼吸道传染病的主要传播途径
[*]经飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核(＞5um) ，在空气中短距离(<1m内)移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播；接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触所致的传播。如：侵袭性脑膜炎球菌病、支原体肺炎、百日咳、某些A群链球菌、腺病毒、流感(H1N1、H7N9)、SARS，MERS, COVID-19、腮腺炎、风疹、细小病毒B19、肺鼠疫、手足口病。
主要感染控制方法：呼吸卫生/咳嗽礼仪、外科口罩、社交距离、接触隔离：手卫生。
[*]经空气传播：带有病原微生物的微粒子(≤5μm)通过空流动导致的疾病传播。如：结核(专性空气传播)、麻疹(优先经空气传播)、水痘/带状疱疹(优先经空气传播)、SARS、 MERS、 COVID-19 ?埃博拉?
（四）血源性感染的病原体
[*]主要感染类型：乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、AIDS/HIV感染。
[*]其他感染种类：疟疾、梅毒、巴贝斯虫病、布鲁氏菌病、钩端螺旋体病、虫媒病毒感染、回归热、疯牛病、人类T淋巴性病毒1型和2型、病毒性出血热、狂犬病。
[*]我国医院内血源性感染的隐患
五、多重耐药菌感染的核心预防措施（一）参与世卫组织预防CRO传播指南的制订(2017)
（二）遏制微生物耐药国家行动计划(2022-2025年)，具体内容如下表
六、医院感控的学科建设和人才培养
（一）国内医院感控现状
（二）2020年WHO感染预防与控制专业人员核心能力
感控人员必须具备以下核心能力：
（三）感控人与时俱进的能力建设--聚焦微生物学
微生物的主要特征，包括传播方式、致病性和毒力、储存地或来源、感染链、潜伏期和可传染期、在各种环境中的存活率、感染的最常见临床表现以及微生物的特定诊断/筛选试验。
（四）感控年度TOP10
1.手术部位感染
2.流感疫苗
3.抗菌药物管理--围术期
4.抗菌药物管理药剂师的作用
5.环境消毒
6.艰难梭菌---治疗
7.艰难梭菌---预防策略
8.手卫生的提升策略
9.多重耐药菌：何时停止接触隔离
10.预防导管相关血流感染
（五）感控能力提升感控人员需要在以下各方面提升自己的能力：
小结
感控人员必须掌握基础感控，学习询证感控，开展精准感控，通过不断学习，提高感控风险识别能力，感染防控必须深入临床。医院感染预防与控制将从经验管理走向技术管理。
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