【感染科普笔记2023-11-12】邹建洲丨血透室感染防控管理要点
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 14:29 编辑讲者丨邹建洲（复旦大学附属中山医院）
整理丨韦婵（柳州市工人医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
近年来国内外血透医院感染事件略见不鲜。血透患者免疫力低，感染很可能是致命的伤害。在血透室感染防控中，有哪些关键要点？某些处于模糊地带的院感问题我们又应该怎么处理，来自复旦大学附属中山医院的邹建洲教授给予了详细介绍。
一、血透室感染防控概述
（一）血液透析室是医院感染发生的高危、重点部门
[*]血透相关暴发事件2016年初，陕西镇安县医院血液透析患者丙肝暴发事件。2017年年初，青岛血液透析患者乙肝暴发事件。2019年5月，江苏东台血液透析患者丙肝暴发事件。2009年发表的一篇文章显示，上海HBsAg阳性透析患者的患病率达15%，丙肝抗体阳性率将近17%。
[*]血透患者是呼吸道传染病传染的重点人群血透患者存在免疫缺陷，易发感染；透析患者频繁往返医院，增加了被感染风险；透析室人员聚集，增加了交叉感染风险；透析治疗区空间密闭，增加了感染风险；血透患者一旦感染，易发展成为重症、危重症，预后显著较普通人群差。2020年1~3月武汉血透患者新冠发病率2.15%，远高于健康人群的0.5%。2022年上海市各透析中心血透患者新冠病毒感染率为5.1%。血透患者新冠的患病率和病死率高于全球平均水平。透析患者诊断新冠后28天死亡概率为21.2%。
[*]血透患者死亡原因组成血透患者死亡原因中感染疾病引起排第三位。上海的数据显示，感染是老年透析患者最主要死亡原因。血透感染死亡患者感染部位主要分布于肺部感染。
[*]血液透析感控的政策法规《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》卫医政发32号《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发35号《血液净化标准操作规程(2021版)》《血液透析器复用操作规范》卫生部2010年7月13日《丙型肝炎病毒(HCV-RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案》(国卫办医函1000号)《医院消毒卫生标准》 (GB15982-1995)《医院感染管理办法》卫生部令第48号《医疗废物管理条例》国务院令第380号《医务人员手卫生规范》(WS/T 313-2009)《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》卫生部令第37号
[*]血液透析感染率高的主要原因传播途径不完全明了；操作繁多（血管通路建立、体外循环建立、引血、回血、药物注射肝素、促红细胞生成素、静脉铁剂等）；设备使用过频、护士工作量大。
[*]血透患者是感染性疾病易发的重点人群血透患者存在免疫缺陷，易发感染；透析患者频繁来回医院，增加了被感染风险；透析室人员聚集，增加了交叉感染风险；透析治疗区空间密闭，增加了感染风险。
二、血透室感染防控要点
（一）做好事前管理
血透室设置应符合感控要求——做好建筑布局与设备设施管理
（1）合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程和洁污区分开的要求。遵循人员物品流动由清洁区到污染区的布局原则。
（2）做好通风的规划和设置。治疗室和透析治疗区域应通风良好，必要时安装辅助通风设备、配备空气净化和消毒设备。
（3）设置便捷、有效的手卫生设施。
（4）设置隔离透析区域：①肝炎阳性区治疗与阴性区需物理隔断。②有条件可设置符合呼吸道传染病治疗的隔离透析区。
（5）注意重点区域设置：①水处理间需设置在清洁区，水处理设备占地面积≥总面积1.5倍，通风条件良好。②污物处理区有良好的上下水设施，医废与普通废物存放分开，标识清楚。
2.制定完整院感管理制度工作流程：根据血透室自身特点，制定血透室感控管理制度并严格实施：
（1）隔离透析制度
（2）重要传染病的筛查、管理制度
（3）手卫生
（4）无菌操作管理制度
（5）医院感染应急预案
（6）质量评估和改进制度等加强
（二）加强事中管理
[*]人员管理
（1）做好培训教育：①对象：所有工作人员、患者和陪护家属。②掌握感染防控知识、强化感控意识。
（2）严格规范医护操作、手卫生。
（3）做好全员健康管理：①工作人员健康管理。②患者感染性疾病监测和处置。
（4）做好患者的隔离透析管理。
（5）为所有人员提供符合要求的防护用品，规范使用。
2.物品材料环境管理
（1）严格耗材管理：①耗材存放；注意：存放场所温湿度、干湿库房应分开。②不重复使用一次性医疗器械、器具。③严格规范复用透析器。④耗材使用前应严格检查包装、有效期等。⑤建立耗材使用不良事件管理及登记制度。
（2）加强医疗废物管理：规范收集、包装、转运。
（3）做好环境及物品清洁消毒：①透析治疗区、治疗室等区域达到III类环境要求。②墙面、门窗、桌面保持清洁、干燥，做好擦洗、消毒。③做好地面的擦拭、消毒。④注意：室内及入口处不宜铺设除粘性脚垫外的踏脚垫和地毯。
（4）透析结束更换床单、被套和枕套(一人一用一更换)：床垫推荐使用可擦拭、可清洁的床垫。
3.设备管理
（1）做好血液透析机维护与消毒：①每次透析治疗结束后的机器内部管路(水路)消毒。②透析机机箱外部及时清洁、擦拭消毒。
（2）做好水处理系统管理：①定期消毒。②透析用水的水质监测（细菌、内毒素、电导度、软水硬度、游离氯浓度和化学污染物）。
（三）强化事后管理
[*]做好内部质量评估和改进
（1）建立质量持续改进管理制度；
（2）定期评估血透室整体医疗质量和安全，针对不足提出改进意见并落实。
2.加强医疗单位内部感控督查：医务处、院感、护理部等部门加强对血液透析室的检查和指导，保证医疗安全。
3.认真对待卫生行政部门和行业协会督查：卫监所和透析、院感、护理质控中心加强对血液透析室的检查和指导。
（四）小结：血透室感控管理要点
[*]根据自身特点，制定血透室感控管理制度并严格实施
[*]强化人员感控知识的培训
[*]强化感控内部管理
（1）护士长、感控责任护士定期督查。
（2）强化内部感控质控持续改进。
（3）每1~2周召开由医生、护士和工程师参加的内部质控会议，提出质量改进措施。
[*]重点环节
（1）加强传播途径管理
①加强患者管理：◆并发症管理：贫血诊治，避免使用血制品；预防手术相关并发症发生；指导手术相关并发症患者规范治疗。◆手卫生教育和管理。◆有条件者应疫苗注射；病毒感染者规范抗病毒治疗。
②严格隔离透析：严格分区治疗；乙肝、 丙肝严格分机治疗；梅毒阳性严格分机治疗。
③严格传染病标记物检测和监测。
④严格一次性物品管理（不得重复使用）。
⑤严格透析用水和透析液管理。
（2）加强感染源管理
①严格注射针剂使用管理（严格执行一人一管一使用）
②严格消毒管理：透析机每班之间严格消毒；床单、被套、枕套一人一套一使用。
③严格工作人员操作管理：手卫生管理；医、护操作规范。
④呼吸道传染病（口罩、手卫生）
三、血透室感染防控存在的问题
（一）HCV患者的隔离透析
[*]中国现状严格隔离透析，分区分机治疗；HCV-RNA转阴可转至阴性区域治疗，但后续风险不明确。
[*]存在问题
（1）隔离透析成本高
（2）当前所有透析中心丙肝感染率显著降低
（3）丙肝有有效的治愈手段是否需严格隔离不明确。
3.目前国际对于HCY患者隔离透析的指南如下：
注：√：推荐/可行；✕：不推荐；？：无明确建议；√a：推荐用于间歇循环机器，单向机器于工作日起始或结束时消毒；√b：高发单元的可选措施
（二）透析患者耐药菌的管理目前国内所有透析管理文件中均未着重提出如何管理
[*]血透患者MRSA感染管理——日本的建议（2000年）
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血透患者VRE感染管理——日本的建议（2000年）
（三）呼吸道传染病防控管理
[*]存在问题
（1）知识欠缺
（2）疾病危害意识不足
（3）防控意识弱存在上述问题的人群不仅有血透室工作人员，还包括患者及家属，以及很大一部分管理者。除外新冠病毒感染，但随着疫情转段，意识也在逐步退化。
2.血透患者结核感染管理——日本的建议（2000年）
3.血透患者结核感染管理——中国意见中国医院协会血液净化中心管理分会制定《中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识》建议如下：
（1）透析患者确定或怀疑结核病时，必须采取呼吸道隔离措施，住负压隔离病房或单独的中性压力病房。如患者必须离开房间，应佩戴外科口罩盖住口鼻。
（2）高度疑似而暂时没有细菌学结果患者，应从隔离和治疗上严格对待。
（3）医护人员需佩戴N95医用防护口罩。可能接触结核患者的医务人员要进行结核筛查。存在问题：无透析治疗场所要求，无治疗场所的管理措施。
4.其他呼吸道传染病管理
无相关规定：流感病毒？水痘？其它新发呼吸道传染病？
5.血透室呼吸道传染病防控管理现状无规范、系统的呼吸道传染病人的筛查管理制度：
（1）当前重点均在血源性传染病的筛查及隔离。
（2）无常见呼吸道传染病的筛查、预警制度：流感、肺结核、水痘等。
（3）确诊患者如何处理，缺乏有效的管理规定：临床医生自己判断，自行处理。
（4）管理机构也未把呼吸道传染病感染作为质量控制指标。
（四）其他存在问题
[*]医疗、护理全程的规范操作程度低
[*]手卫生依从性低
[*]规范消毒及监测
（1）血透室内对透析机、水处理设备等的消毒要求和流程均是按厂家出厂时的要求进行：①新设备和老设备的要求一样；②高频使用与低频使用一样；③监测频率：新、老一样等。
（2）血透机工作原理如下图
血液透析机消毒是一项严谨的工作，不规范的消毒无疑会加重污染。血液透析机水路工作原理中不难看出血液透析过程中从新鲜透析液到废液是单向通道。而在消毒过程中，消毒液是在水路中循环往复的，如果消毒不彻底，有可能让本来只有透析器下游有限的污染变成了血液透析机管路全面的污染。（3）消毒的目的及意义①消毒：杀灭细菌，防止内毒素、生物膜的产生。②脱钙：A液中有氯化钙和氯化镁，B液中有碳酸氢钠，二者混合后会产生碳酸盐沉淀，该沉淀会附着在各种传感器的表面，时间长了会影响机器的正常运转。③去除有机物：清除自患者体内析出的主要存在于透析机下游管路的有机物质。这些从血液中析出的有机物，可以透过完整的透析器的膜进入下一个患者体内，如不及时清理，也会造成机器的堵塞及故障。
消毒大多数使用柠檬酸消毒液，消毒效果需要持续监测以提高消毒的标准，可以通过血透机模拟现场消毒试验、与血透机相容性试验等监测。
四、总结
[*]血透室是医院感染发生的重点部门，需关注包括血源性传染病和呼吸道传染病等易感疾病的医院感染风险。
[*]针对血透全环节、全流程，做好血透室设置规划、全环节的感控管理制度建设，加强始终各环节管理，强化事后的自我质量评估和改进，认真对待各项督导是做好血透室感控的重要抓手。
[*]血透室内感控管理仍面临着较多问题，需要所有院感同仁和透析专业人员一起来解决。
[*]血透室内医院感染的防控，永远在路上，任重道远。
小 结
邹教授从血透室建筑布局与设备设施的设置，管理制度工作流程的制定，人员、物品、材料、环境、设备的管理，以及强化感控内部管理等方面介绍血透室感染防控要点，并从HCV患者的隔离透析、耐药菌的管理、呼吸道传染病防控管理等方面阐述了目前血透室感染防控存在的问题。
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