【感染科普笔记2023-11-11】陈文森丨CRO的主动筛查及去定植
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 14:30 编辑讲者丨陈文森（江苏省人民医院）
整理丨张萌（大连市友谊医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨上海市级医院院感防控技能培训基地
CRO主动筛查是指通过一系列实验室检测方法，发现潜在感染者并及时采取防控措施，以减少CRO的传播。而CRO去定植是指通过一系列措施，清除患者体内的耐药细菌，以减少其传播风险。若要理解CRO的筛查与去定植，首先需要了解筛查与去定植的目的。获得性CRO中产酶菌与不产酶菌，在主动筛查中有何区别？二者临床上的防控重点和方向如何？江苏省人民医院陈文森教授在上海市感控培训基地由一个研究案例展开讲解CRO的主动筛查与去定植。
案例分享：获得性产碳青霉烯酶（CPE）感控重点
[*]研究设计：平行的1：2匹配病例对照研究。病例组包括所有在医院获得性产碳青霉烯酶CPE或非CP-CRE的成年人。对照组是筛查结果为CRE阴性的住院患者，并通过年龄、住院部门和按年龄、住院科室和CRE筛查前90天的住院天数进行匹配。采用条件逻辑回归分析。
[*]结果：1058名患者，278例CPE和75例非CP-CRE，分别与556例和149名对照组。高CRE定植压力与CPE的获得有关（aOR=2.6；95%CI,1.69-4.02）；碳青霉烯类治疗持续时间与CPE无关（aOR=1.004；95%CI,0.98-1.03）。碳青霉烯类治疗持续时间与非CPE的获得显著相关（aOR=1.07；95%CI,1.03-1.11）。源头病人频率明显高于非CP-CRE（44.6%vs.28.1％；P=0.017)。
[*]结论：CPE获得与水平传播有关，而非CP-CRE与碳青霉烯类药物暴露有关。
所以，感染驱动因素的差异要求有针对性的感染预防工作。对于两种CRE，防控重点和策略前者侧重于切断传播途径，后者为加强抗菌药物管理。防控的针对性是要求对CRE进行筛查的原因。
一、背景
根据2019年抗生素耐药性（AMR）全球影响综合分析，抗生素耐药性（AMR）在2019年直接导致127万人死亡，间接导致495万人死亡。对全球204个国家和地区的分析表明，AMR现已成为全球死亡的主要原因，比HIV/AIDS或疟疾引起的死亡更多。报告指出，数十万人死于以前可治疗的普通感染，如下呼吸道感染和血液感染，因为这些感染的病菌已经对治疗产生了耐药性。AMR已被证实是一个全球性的健康威胁。尽管高收入国家也面临着惊人的高水平AMR，但中低收入国家受到的影响最为严重。为保护其卫生系统免受AMR的威胁，各国应采取一些措施，如迅速投资于新治疗方法、改善感染控制措施以及优化抗微生物药物的使用等。
WHO与美国CDC均将CRO列入紧急（CRITICAL）病原清单，其中排名第一的是鲍曼不动菌，第二为铜绿假单胞菌，第三是CRE包括肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。
（一）定义
碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌(CRO)，主要包括碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌(CRE)、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌(CRAB)和碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌(CRPA)三种类型。定义上CRE为对一种及以上碳青霉烯类耐药或产碳青霉烯酶的肠杆菌。CRAB为对一种及以上碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动菌。CRPA为对一种及以上碳青霉烯类抗菌药物耐药的铜绿假单胞菌。
（二）机制
耐药菌的产生是由多种机制导致的，其中包括滥用抗生素产生的选择压力，敏感菌死亡，耐药菌被筛选并生长，以及细菌间的水平传播。此外，畜牧鱼类过量使用抗生素，感染预防与控制措施不到位，以及不卫生或卫生条件差等因素也可能导致细菌产生耐药性。同时，抗生素的研发速度远远跟不上耐药菌株的产生速度，新药从一期临床到最后上市至少需要十年以上的时间，而耐药菌的产生过程非常短。耐药菌株一旦产生，可以通过医务人员的手或医疗器械进行交叉传播，再通过侵入途径侵入患者体内。当患者出现免疫力低下，如使用免疫抑制剂或其他免疫损伤时，耐药菌就有可能引起感染。感染促使新的抗生素或者更高级的抗生素的使用、联合治疗或单一用药，形成恶性循环。因此，必须采取有效措施来控制抗生素的滥用，并加强感染预防与控制，以遏制细菌耐药性的蔓延。
（三）流行病学
有研究表明耐碳青霉烯酶类细菌检出率与碳青霉烯酶类药物使用强度之间显著正相关。CRASS和CHINET的数据显示2014～2019年三级医院中菌株分离数量大肠和肺克排在第1位和第2位，铜绿和鲍曼都稳定排在第4和第5位。CHINET数据中2005～2022年革兰阴性杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率除铜绿假单胞菌呈现下降趋势，肺克和鲍曼对碳青霉烯耐药率均为上升趋势。研究发现，CRO与临床结局之间互为后果。CRO会导致VAP发病风险升高，VAP也会导致CRO定植风险和感染风险增高。对142例VAP及342例非VAP患者进行巢式病例对照研究，两组间患者入院天数、入住ICU天数、机械通气天数的差异有统计学意义(P值均≤0.001），研究发现相对于MDRO阴性患者，MDRO定植或者感染者发生VAP的风险增大3.05倍（调整OR=4.05,95%Cl:2.51～5.46)，VAP患者中，相对于MDRO阴性患者，MDRO阳性患者机械通气天数、抗菌药物使用天数显著增加（P值均＜0.001）。结论：ICU机械通气患者中MDRO定植和感染显著增加VAP的发病风险，导致患者住院时间延长，加剧用药选择难度。
从血流感染的角度，在回顾性对比四年ICU患者后发现CRO感染的病死率CRE 25.7%，CR-AB 57.1%，MDR-PA 17.1%。高CCI、高APACHE Ⅱ、初始不充分经验治疗是危险因素。
一篇2017年发表在CID上的CP-CRE血流感染临床结局研究，来自Johns Hopkins Hospital观察性研究产碳青霉烯酶（CP）-CRE与非CP-CRE菌血症患者的14天死亡率。对所有分离物进行了全面的DNA微阵列检测，以确定β-内酰胺酶编码基因。结果：共有83例CRE菌血症：37例（45%）CP-CRE和46例（55%）非CP-CRE。大多数CP-CRE分离物是blaKPC（92%）,其次是blaNDM（5%）和blaOXA-48型（3%）。18名（22%）患者在14天内死亡，包括12名（32%）在CP-CRE组，6（13%)在非CP-CRE组。多因素分析调整菌血症首日病情严重程度、基础医疗条件和抗生素治疗等因素，CP-CRE组在14天内死亡的几率比与非CP-CRE患者相比，CP-CRE患者14天内死亡显著增大4倍以上（aOR=4.92；95%CI=1.01-24.81)。基因型携带以及VRO相对MRSA、VRE或者其他耐药菌具有非常重要的地位，使得需要对其进行筛查。
二、CRO主动筛查
正如前文所述产酶菌与不产酶菌有区别，驱动防控的策略和筛查策略不一样。2017年WHO发布了CRO预防和控制核心推荐措施；我国的一些知名专家也制定了中国CRO感染预防控制技术指引，其中提到监测、主动筛查和去定植是非常重要的策略。
从2008年～2021年我国发布的多个涉及到CRO防控的指南、规范等，可以发现，CRE、CR-AB和CR-PA都需要监控。在2021年临床重要耐药菌传播防控错略专家共识中CRE主动监测：一线措施，强烈推荐。CRAB、CRPA：一线控制无效时采用主动筛查，根据各自医院具体情况，综合考量流行情况、风险评估、主要来源、可行性、卫生经济学等因素，针对高危部门开展主动筛查。我国对三种菌的策略不完全相同，更鼓励对CRE进行筛查，但并不是普遍的基因筛查，而是对关键部门，尤其是一些关键时机，如果出现暴发或病区流行时做为一线措施无效情况下的辅助措施进行筛查。
（一）主动筛查实施关键因素涉及到
[*]当地要求：指南、规范；
[*]感控团队：计划、方案、预算、能力；
[*]流行情况：碳青霉烯酶类型、检出率、发病率；
[*]检测水平：微生物实验室能力、配合程度；
[*]检测方法：培养、PCR、灵敏度、特异度；
[*]成本支出：医院预算、部门成本、合作支付；
[*]筛查场景：暴发调查、临床科研。
感染、定植和采样是相互关联的。研究表明，CRO定植时间可能长达3～6个月甚至超过两年。因此，我们需要进行筛查以发现风险，并进行去定植以减少流行。关键并不是要完全清除细菌，而是要使细菌不再引起传播。相较于其他CRO，CRE因为具有更大的临床价值，并且符合卫生经济学特点，而更值得进行筛查。
（二）主动筛查指征
既往有过CRE定植/感染的患者、既往多次住院或长期住院的患者、接受过侵入性操作或介入治疗、免疫功能低下患者、血液肿瘤、移植患者、应用多种抗菌药物、具有严重基础疾病的患者以及经历过大手术的患者等均是易感人群。
[*]CRE主动筛查的目标人群（1） 流行病学视角从长期护理和康复机构入院的患者；从其他急症护理医院直接转入的患者；过去12个月内有入院史的社区入院患者；风险分层，急症护理医院入院时应进行CRE入院筛查。（2） 临床视角重症监护病房；移植病房；血液病病房；普外科；感染性疾病科；急诊中心；长期护理机构；定植菌可能成为侵袭性疾病风险因素的患者，住院期间每周筛查一次。
[*]CRE筛查时机入住ICU当天进行第一次筛查（入ICU 24h内完成第一次筛查即可）。之后进行常规定期筛查，频率为每周一次。出ICU当天进行最后一次筛查（若入住ICU时长未超过24h，则出ICU时不用筛查）。对于再入ICU的患者：若间隔未超过48h，延续上一次入住ICU的筛查周期继续筛查即可；若超过48h，则按新患者处理。一旦筛查到阳性，则停止筛查，30天内不重复筛查。
（三）方法
[*]标本采集
患直肠拭子或粪便标本直肠拭子采集要求：蘸有无菌生理盐水的棉拭子插入肛门4～5cm，棉签头要采集到肉眼可见的粪便方为合格，建议30min以内送检
2.培养技术
（1） 直肠拭子+TSB+药敏纸片培养过夜，转种至MacConkey平板+药敏纸片，纸片周围生长的菌落再进一步做鉴定+药敏，灵敏度65.6～98.8%，特异度49.6～100%；
（2） 直肠拭子接种MacConkey平板，在一二区交界、三四区交界处各贴一张药敏纸片，纸片周围生长的菌落再进一步做鉴定+药敏，灵敏度75.8～96.9%，特异度73.8～100%；
（3） 商品化的显色培养基；
（4） 自配筛选培养基。
3.非培养技术-分子检测
耐药基因IPM、VIM、NDM、KPC、OXA等基因，原始标本直接检测，快速、灵敏度96.6%，特异度98.6%，无法进行菌种鉴定。有研究表明与常规干预相比，使用LAMP（环介导等温扩增反应）快速筛查后早期干预可降低ICU中CRAB传播率。也有研究显示在直肠拭子上直接进行LAMP检测的快速筛查策略在低流行的环境中对感染控制并没有起到更好的作用。
（四）评价
1. 筛查应考虑到CRO的来源
当谈及CRO的来源时，普遍会提及ICU，但各专科ICU的CRO来源并不完全相同。如图所示，以讲者所在医院的13个ICU为例，这些ICU非常分散，并且还有进一步扩大的趋势。从专科化建设的角度来看，各个专科都希望拥有独立的ICU专科。然而，实际上这种过于分散的ICU布局会给防控工作带来很大的困难。
通过比较不同的ICU中CRO来源的构成，可以发现图中不同科室柱子的分布构成存在显著差异，陈教授曾经对院中脑外科和心脏大血管科进行主动筛查，原因为发现脑外科的外院获得占比很多，意味着对它进行主动筛查的价值很高。对于呼吸科，很多COPD的病人、哮喘或支扩病人、肿瘤病人，其耐药菌多为社区获得。跟脑外科的病人不同，心脏大血管同时具有院外与院内产生两种来源，心脏手术术程很长，术后预防用药使用时间长，包括治疗用药使用的时间也比较长，那么它的筛查价值也很高。所以需要筛查不单要考虑ICU，还应考虑到某个专科ICU才更有价值。
2. 标本采集需要与临床、微生物部门做好沟通
建议各医疗机构开展主动筛查前与微生物室及临床充分沟通，明确医嘱开立内容与方式，避免因沟通不畅导致标本筛查方向与质量受到影响。口腔黏膜：采用无菌拭子蘸取生理盐水湿润后采集口腔黏膜往返各3次。气管分泌物：使用吸引导管从通气患者身上收集气管吸物。皮肤：用磷酸盐缓冲液（PBS）（或生理盐水）预湿润的海绵从上到下滑动皮肤（四肢用一块海绵）。直肠拭子：使用无菌拭子蘸取生理盐水湿润后，将拭子缓慢插入肛门4～5cm处，左右分别旋转3圈，采样结束后即刻送检微生物室。粪便标本：按照粪便培养要求获得粪便标本，并即刻送检微生物室。肛周拭子：使用无菌拭子蘸取生理盐水湿润后，将拭子在肛周左右分别旋转3圈，采样结束后即刻送检微生物室。腹股沟：采用无菌拭子蘸取生理盐水湿润后往返各3次采样，覆盖腹股沟皮肤。
不同的隔离、流行和筛查覆盖率情况下，培养+PCR组合可以实现成本与避免风险天数的最佳平衡。
送检应正确、规范、精准，对多年来采集的标本与感染进行匹配发现MDR0检出率最高的三个样本是BALF（肺泡灌洗液）（60.71%）、痰（33.68%）和血液（28.79%）。MDR0感染比例最高的三个样本是血液（97.74），其他无菌体液（90.35%）和BALF（90.20%）。MDRO感染率最高的三个标本是BALF（9.75%）、痰（3.07%）和分泌物（2.90%）。结论：不同标本中MDRO的检出率和感染分布差异较大。应加强无菌体液检查，并强调样本采集的标准。
三、CRE去定植
筛查并不独立存在，它常伴随着隔离以及其他的感控措施。通过筛查找到CRO意味着存在风险，去定植是非常有用的解决风险的办法。
（一）方法：常见的去定植方式包括
[*]鼻腔去定植：莫匹罗星、聚维酮碘；
[*]口腔护理/选择性口咽去污染（SOD)：葡萄糖酸氯己定、多粘菌素、妥布霉素、两性霉素、头孢噻肟；
[*]选择性消化道去污染（SDD）：多粘菌素、妥布霉素、两性霉素；
[*]皮肤去定植：葡萄糖酸氯己定。
（二）效果
氯己定在1976年发现，因其非常好的抑菌效果，近年来非常热，皮肤表面能够维持12～24小时，并且除了不能杀灭芽孢，对于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和酵母菌都有良好的杀灭效果。并且氯己定擦浴的稳定性很好，对于术前皮肤准备很多指南研究氯己定与碘伏的差异，认为氯己定的皮肤消毒优于聚维酮碘。
研究发现氯己定擦浴在ICU中可以显著降低VAP的感染，但机制还需进一步探讨。还发其能够降低获得性MRSA和获得性VRE，并且降低二者的定植和感染。即氯己定擦浴能够对于革兰氏阳性菌以及CRO起到去定植效果。
同时在SSI防控上，目前存在争议，但是对于腹部大手术，尤其ICU的病人，相对于传统的先用皂液全身擦拭，再清水擦拭，用氯己定湿巾很方便。
（三）案例
[*]背景：2019年7月心脏大血管外科ICU反映病区CRE感染明显增多，请求感控协助。
[*]方法：在暴发调查的步骤基础上，结合前期本院对针对MDRO感染来源的研究，提示心脏大血管外科ICU的CRE感染近80%来源于ICU本身，于是将方向聚焦于ICU环境定植。结果：通过CRE显色平板环境采样确定CRE位置，针对性干预，干预效果显著。
[*]其他去定植技术：NO-touch空气物表消毒设施、过氧化氢、紫外线等，有研究表明紫外线可以有效降低MDRO感染，对空气和物表具有很好的去定植效果，但成本相对较高。
小结
[*]主动筛查是预防与控制MDRO重要补充措施。
[*]主动筛查应综合考虑：基于当地要求、感控团队、流行情况、检测水平、检测方法、成本支出、筛查场景等。
[*]环境筛查不常规推荐，场景为目标筛查/暴发调查。
[*]CRE筛查需基于风险分层，目标人群和收益。
[*]氯己定擦浴去定植策略。
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主动筛查是预防与控制MDRO重要补充措施 去定植很重要 学习了，谢谢老师的分享。 谢谢老师分享，学习了
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