【感染科普笔记2023-11-11】申阿东丨儿童结核病诊断问题和进展

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讲者丨申阿东（首都医科大学附属北京儿童医院）
整理丨戎怡（成都新华医院）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染” 联合大会

儿童结核病占全球结核病负担的11%，是危害儿童健康的疾病之一，5岁以下儿童是儿童结核病高发人群。SIFIC 2023“全国感控与耐药感染” 联合大会上，首都医科大学附属北京儿童医院申阿东教授分析了儿童结核病诊断存在的困难及挑战，详细介绍了免疫学、分子学等在儿童结核病诊断中的作用，并分享了2例儿童结核病的临床思维和诊断依据，为广大临床医务人员，尤其是儿科医生在接诊儿童时的工作指明了方向。



一、儿童结核病诊断存在的困难及挑战
2018年联合国结核病问题高级别会议启动了《终结儿童和青少年结核病路线图》。研究表明，因医务人员对儿童结核病的诊断、发现、报告能力的不足，导致大量儿童结核病漏诊和误诊。我国儿童结核病也存在大量漏诊及漏报。因此，提高儿科医生对结核病的诊断与鉴别诊断、规范诊断，减少漏诊及误诊，就显得极为重要。
儿童结核病在诊断方面存在更大困难及挑战，一是细菌载量低。由于患儿痰液标本采集困难(可胃液代替)，脑脊液、肺泡灌洗液采集量不足，标本抗酸染色阳性率为57%，而培养阳性率仅为15%（国外报道约30%阳性率）；胸腔积液、脑脊液核酸分子诊断阳性率也相对较低。二是儿童结核病临床表现复杂多样，缺乏特异性，起病隐匿，病情轻重程度不一。三是儿童肺外结核更多见，易发生血行播散，全身各器官均可受累，如脑、骨关节、腹腔、心包、皮肤等，影像学检查无特异性，需同肺炎、肿瘤、自身免疫性疾病等多种疾病相鉴别。目前原学检测技术尚不能满足儿童结核病诊断的需求，加之临床医生对结核病的认识程度和重视不足，导致儿童结核病存在误诊和漏诊。
二、儿童结核病诊断依据
儿童结核病诊断依据相关病史如接触史、BCG接种史、既往史；临床症状和体征；与相关疾病的鉴别诊断；实验室检查有免疫学（PPD、EC和IGRA）、细菌学（涂片和培养）、病原学（核酸-XPERT、NGS等）；影像学检查如胸片、CT，也可以做支气管镜及病理检查
三、免疫学结果解读
（一）结核菌素皮肤试验（TST）判断LTBI的标准

• BCG（卡介苗）接种且无免疫功能受损/抑制，PPD（结核菌素试验）硬结平均直径≥10mm，考虑有可能是自然感染。
• 下列三种情况下，PPD硬结平均直径≥5mm时，考虑有可能是自然感染。
  
• 阳性结果一定要结合临床。
  

（二）IGRAs阳性说明存在结核分枝杆菌感染

• IGRAs阳性说明存在结核分枝杆菌感染，包括潜伏期和活动期，阴性和阳性结果均需结合临床。
• IGRAs与BCG和多数非结核分枝杆菌（NTM）无交叉反应。
• IGRAs采用的抗原ESAT-6、CFP-10和TB7.7特异性高，具有良好的特异性。
  

（三）γ- 干扰素释放试验（IGRAs）

• 阳性结果临床意义：LTBI、活动性结核病（亚临床）、非活动性结核病、非结核分枝杆菌感染（堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和苏尔加分枝杆菌）均可表现为γ- 干扰素释放试验阳性。
• γ- 干扰素释放试验与TST诊断儿童结核病的敏感性相似。
• γ- 干扰素释放试验诊断儿童结核病特异性高于TST。
• IGRA方法在2岁以上儿童推荐使用，阳性率较高，TST和IGRA联合应用提高临床检出效能。
  

四、分子诊断
（一）Xpert MTB/RIF在儿童结核病诊断中应用

• 痰液、胃液的Xpert MTB/RIF阳性率明显高于涂片。
• 肺泡灌洗液标本中，Xpert MTB/RIF诊断儿童肺结核的敏感性明显高于培养方法。
  

（二）Xpert MTB/RIF Ultra在儿童肺结核诊断中的应用

• 菌阴的患儿采取支气管肺泡灌洗液，明显提高儿童肺结核确诊病例。
• 胃液标本在不同儿童结核病亚组中的阳性率和准确性均比较高，且年龄越小敏感度越高。
• 粪便标本与胃液、痰液Ultra相比较阳性率相吻合。
• 菌阴结核病中Xpert Utra敏感性优于Xpert。
  

（三）二代测序在耐药结核病诊断中的应用
二代测序因成本高，目前临床尚未全面推广。全基因组测序对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺耐药性预测的灵敏度和特异性，大部分预测数据符合WHO对于结核分子检测方法灵敏度高于90%，具有一定的临床意义。
（四）线性探针检测在耐药结核病诊断中的应用
根据2017年公开发表的文献表明，对三种线性探针检测方法进行系统评价，线性探针检测在利福平和异烟肼耐药性检测中具有很好的敏感性和特异性。
（五）NGS在结核病的耐药性诊断
分子诊断是帮助临床诊断的重要依据，也是确诊结核病的重要手段，89.2％的菌株可以进行耐药表型预测，敏感性为92.3%，特异性为98.4%，在儿童结核病诊断中广泛应用。

五、病例分享





小 结
提高儿童结核病的诊断水平，首先加强结核病诊治相关指南、技术规范等继续教育，提高对结核病的认知和重视。其次是重视儿童结核病的诊断与鉴别诊断，减少漏诊及误诊。发现不明原因低热，体重不增或明显下降，咳嗽超过2周，伴胸部X线异常，按肺炎治疗无效时，应排查肺结核，尽早进行快速分子诊断及免疫学协助诊断。应用抗菌药物治疗脑膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎等无效，做相应检查协助诊断肺外结核；我们应该时刻牢记：结核病其实离我们很近！
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封面图片来自网络图文：王小虾

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谢谢老师分享，

hjqf

学习了，谢谢老师的分享。