【感染科普笔记2023-11-10】韩梦鸽丨艰难梭菌主动筛查与去定植
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:01 编辑讲者丨韩梦鸽（复旦大学附属中山医院）
整理丨韩梦鸽（复旦大学附属中山医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
艰难梭菌是医疗机构相关性腹泻的重要病原体，自2000年以来，艰难梭菌在世界范围内的发病率和死亡率呈上升趋势，2011年成为美国医院感染的第一位病原体；2019年美国CDC将艰难梭菌感染（CDI）列为抗生素相关的紧急公共卫生威胁，所造成的疾病负担在美国高达10亿美元/年，在欧洲高达30亿欧元/年。现有研究表明，亚太地区艰难梭菌的分子特征与北美、欧洲和澳大利亚不同，高毒力菌株检出较少。近10来，我国艰难梭菌的研究和CDI的发病率显著上升，目前虽尚未出现大规模CDI暴发流行，其潜在风险不容忽视。
一、定植与感染
住院患者中艰难梭菌定植比艰难梭菌感染（CDI）更多，艰难梭菌检测阳性的患者中50%以上是定植。研究表明，艰难梭菌定植率在入院患者中为20%，长期护理机构的老年人为15%～50%，在ICU、老年病房等更高；国内腹泻患者艰难梭菌合并感染率19%，2014年上海33家医院ICU入院患者中，CDI占1.51%，定植占19.02%，其中产毒艰难梭菌定植占92.08%。
[*]病原学和临床表现
艰难梭菌是革兰阳性的粗大杆菌，专性厌氧，有鞭毛，产芽孢，芽孢可在外环境生存数周至数月。芽孢使细菌具有耐热、耐干性，能抵抗许多消毒剂（如酒精）。症状主要为腹泻，可伴腹痛、发热，也可发展为伪膜性肠炎、中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症，甚至死亡。艰难梭菌感染复发常见，复发率为15%～30%，第一次感染后有20%的复发率，第一次复发后有45%的再发率，两次以上复发后有65%的再发率。
2.传染源和传播途径
储菌源包括人、动物和环境，患者在治疗结束后仍排出病原。传播途径主要通过被污染的医务人员的手和医院环境物品表面。定植患者也是传染源，定植患者对环境造成的污染虽然低于CDI患者，但显著高于无定植患者。有研究报道60%、80%、100%定植患者分别在40、70和90天转阴，还有研究报道中位定植时间为8.5天(四分位数范围7～29天)。
3.致病机制和危险因素
正常肠道微生物菌群通常对艰难梭菌具有定植抗性，患者摄入艰难梭菌孢子后，孢子在胃酸中存活，并在结肠的厌氧环境中萌发成营养细胞。艰难梭菌主要通过产生A/B毒素致病，B毒素是主要的致病毒素，单独存在即可致病，大多数产毒株同时产生A/B两种毒素。老年患者、住院时间长、患严重基础疾病、长期使用广谱抗菌药物、机体存在免疫抑制（恶性肿瘤、器官移植等）、使用质子泵抑制剂或其他抑酸剂等患者更易发生CDI。艰难梭菌定植患者CDI发病率是非定植患者的6倍，1/3以上的CDI发生在定植患者中。
二、主动筛查
[*]病例定义
IDSA/SHEAR/APIC对CDI的定义：出现腹泻或肠梗阻，并满足以下任一条件：（1）粪便检测CD毒素或产毒素CD结果阳性；（2）内镜下或组织病理检查显示伪膜性肠炎。ESCMID则额外要求排除腹泻的其他病因。不同研究对于艰难梭菌感染和定植的定义存在差异，也有研究认为区分短暂和持续定植对可能具有重要意义。
2.筛查人群
由于缺乏证据支持，指南尚不推荐常规筛查，建议仅在有腹泻症状的患者中检测艰难梭菌。但在高危患者中早期识别艰难梭菌定植患者，采取适当措施防控CDI的发生和传播，更易获得健康效益，可显著降低CDI造成的严重发病率和死亡率，具有更高的接受度和可行性。在流行水平升高或暴发疫情时可作为补充措施。需要进一步开展研究确定主动筛查的临床价值，尤其是多中心前瞻性研究。
3.检测方法
用于CDI检测的方法可用于筛查定植患者，但仅基于毒素检测的方法由于无法检测细菌或芽孢，不能用于筛查定植患者。筛查阳性的患者，发生腹泻应排除其他原因，避免过度诊断。
4.采样方法
筛查可根据实际情况采集患者的粪便、直肠拭子或肛周拭子，首选粪便样品。对于肠梗阻等无法提供粪便样本或其他无法及时提供粪便样本的患者，推荐采用直肠拭子或肛周拭子。肛周拭子侵入性较小，与粪便样本相比，灵敏度为76%～99%，与直肠拭子相比，灵敏度为73%～99%。
5.环境筛查
常规环境监测不推荐，流行水平升高或暴发疫情时可开展环境筛查。采集患者高频接触的环境物体表面（床单元、卫生间、直接接触患者的医疗设备、医务人员手等），湿式采样，采样面积越大越好；可采用直接接触平板（Rodac平板）、棉签、植绒拭子和海绵，其中直接接触平板、海绵能够采到更大的面积，从而获得更高的阳性率（棉签和海绵：采样阳性率为2.4% vs 25.6%）。环境监测以培养法最常见，先置于厌氧培养箱/罐/袋中，使用液体培养基过夜孵育增菌；研究表明增菌液体培养基比CCFA检测率增加20%，减少30%的污染率，但至少增加24h的检测时间。
三、定植患者管理
[*]IPC措施
目前尚无推荐的艰难梭菌定植患者的最佳管理措施。建议筛查阳性的患者加强抗菌药物管理，并采取手卫生、有效的环境清洁（杀芽孢）、使用个人防护设备（隔离衣、手套）、病例隔离等感染防控措施。
2.去定植
目前尚不推荐对艰难梭菌定植患者进行去定植。鼓励患者洗手和淋浴，以物理方式减少受污染皮肤表面的芽孢。抗菌药物无法根除芽孢，并且可能通过破坏肠道正常微生物菌群增加CDI或其他感染发生风险。抗菌药物治疗破坏肠道正常菌群后，益生菌可用于重建肠道正常菌群，相关数据主要来自抗生素相关腹泻研究，不足以评估对CD定植患者的预防作用。
小 结
艰难梭菌定植在医院CDI发生和传播过程中至关重要，在高危人群开展主动筛查具有重要意义，应根据实际情况采取合适的检测方法，避免过度诊断和治疗。对于定植患者，最重要的是要加强抗菌药物管理，同时采取IPC措施减少院内传播。
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封面图片来自网络图文：王小虾
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