【感染科普笔记2023-11-7】向天新丨共话：流感防控策略对我国传染病防控的启示

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讲者｜向天新（南昌大学第一附属医院）
整理｜杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
审核｜王世浩（山东中医药大学第二附属医院）
来源｜SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会

大流行性甲型流感病毒的传播具有季节性，仍然是重症监护患者的主要亚型。全球每年有约300万至500万严重病例，29万到65万病例死亡，重症流感死亡率约为10%，是重大的公共卫生问题。控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，为所有传染病的三大防控策略。但是，不同的传染病其防控侧重点有所不同。SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上来自南昌大学第一附属医院向天新教授与大家一起分享应对流感病毒应如何做好感染防控以及由此给我国传染病防控带来的启示。



一、流感防控：抗病毒治疗是关键

• 尽早诊断、尽早抗病毒药物治疗是流感防控的关键
  

（1）早诊：从以下几方面做好流感早期识别和诊断：①掌握流感常见的临床表现；②深入了解特殊人群的临床；③掌握流感常用的病原学诊断技术；④及时送检合适的标本进行监测。（2）早治：发病48小时内进行抗病毒药物治疗，可以减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。病毒载量高峰出现于流感症状显现后48小时，坚持等待病原学阳性结果或错失最佳治疗时机。病毒载量以及免疫反应动力学显示，症状出现后48小时病毒载量水平高。研究表明，48小时内抗病毒治疗可显著降低38%的流感死亡风险，延迟治疗导致死亡风险增高。但是，尽管发病时间超过48小时，重症患者依然可以从抗病毒治疗中获益。
  2.病毒载量与流感预后呈负相关性，病毒载量越高，持续时间越长，其预后越差。预后较差的患者，诊断后第2～4天病毒载量处于较低水平，随后达到峰值；病毒清除发生在第5～7天；高病毒载量持续时间较长。因此，抗病毒治疗时，流感重症高风险人群需关注病毒载量，以此判断病情预后；选择抗病毒药物时，需重点关注降低病毒载量/排毒能力，防止出现重症。
  3.强效的抗病毒药物是防控的关键之一，主要有三类药物即：①神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦）；②RNA聚合酶抑制剂（玛巴洛沙韦、法维拉韦）；③血凝素抑制剂（阿比多尔）。
各类抗病毒药物的抗病毒能力不同，其中，玛巴洛沙韦对甲流、乙流、禽流感、NAI耐药菌株均表现出较强的抗病毒能力，24小时显著缩短病毒排毒时间，减少住院率。相关研究表明，无论健康人群，还是高危人群，玛巴洛沙韦均可显著缩短病毒排毒时间；与奥司他韦相比，玛巴洛沙韦显著降低46%患者住院率。


二、接种疫苗：预防流感的基石
疫苗接种是流感防控的第一道防线。为防范流感大流行，国外各国家均要求流感疫苗接种率需达到70%以上，其中，WHO和欧洲理事会将疫苗接种率目标设定为75%，美国设定其目标为70%；中国部分地区对流感疫苗接种率提出明确要求，需达到80%～90%。但是，现实生活中流感疫苗有效性存在较大差异，总体有效性约为50%。
国内外疫苗接种现状调查发现，总体疫苗覆盖率均未达到70%的目标，流感疫苗总体接种率差异化较大，美国2019年6个月至17岁儿童接种一剂或大于一剂的流感疫苗覆盖率为63.8%，成人流感疫苗接种覆盖率为48.4%；日本整体接种一剂或大于一剂流感疫苗的覆盖率为38%；中国2020年接种率不足4%，以县区为单位的全国调查显示，流感疫苗在中小学学生群体中的接种率达到了60%。
三、医防融合：采取积极的防控措施

• 中国流感防控实践：全面监测应对流感防控，国家投入很大精力，监测网络充足，全国共有556家网络实验室，411家流感哨点医院，发现流感病例临床医生及时填报传染病报告卡。流感监测网络辅助各级疾控机构在及时处置流感暴发疫情、监控发病趋势等方面发挥了重要作用。
• 中国传染病防控实践：发热门诊设置2003年，发热门诊应“SARS”而生；2020年，国家要求所有二级以上医院进一步规范发热门诊建设和管理，进一步加强医疗机构感染防控；2021年，国家明确要求充分发挥发热门诊“哨点”作用，规范预检分诊、发热门诊工作流程，强化呼吸、儿科诊疗能力，支持同时开展新冠病毒及流感病毒等多种病原的检测，做好鉴别诊断，确保及时采取针对性防控措施；2023年，传染性疾病的筛查及患者诊疗等工作逐渐向基层倾斜。截止目前为止，全国二级以上医院发热门诊共计1.6万余个，并开始向基层铺设发热诊室，基层医疗卫生机构开设的发热门诊和发热诊室达4.1万余个，其设置力争覆盖到90%左右。
• 中国传染病防控实践：基层医疗机构探索北京、上海等地，发热门诊充分发挥其哨点作用，分级诊疗体系全面提高了诊治效能。目前，多地正在开展探索传染病防控诊疗策略，如简化就诊流程、增加药品配备、增设临时诊疗点等，但绝大部分属于地方经验，推广至其他地方执行将面临诸多阻碍。
• 国外防控经验：无发热门诊，以全科诊所和远程医疗为主国外很多国家如美国、英国等均未设置发热门诊，但这并不代表其传染病防控水平不高。相反，在新加坡，多数非紧急患者可以在附近的全科诊所完成诊疗；在英国，以远程诊疗为主，无需转诊患者可在全科诊所完成诊疗。他们虽然未设置发热门诊，但相关接诊、转诊流程非常合理，感染防控水平很高。与国外防控经验对比，我国从发热门诊的普及到传染病的网络监测以及相关防控制度流程等均优于境外。但是，如何充分有效地落实各项防控措施，值得进一步探讨和规划。
  

小 结
从流感的防控纵观整个传染性疾病在医疗机构内的防控，疫苗接种是基石，早期识别和抗病毒治疗非常关键。应对流感病毒，仅仅落实消毒隔离相关工作是远远不够的，医院感染防控是一项系统工程，需要用医防融合的思维去看待问题。只有这样，流感病毒在医院内的感染防控相关工作方可做的更好。
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封面图片来自网络图文：王小虾

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医院感染防控是一项系统工程

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