【感染科普笔记2023-11-4】宋舸丨感悟——关于提高抗菌药物治疗前病原学送检率及标本
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 14:54 编辑讲者丨宋舸（常州市第二人民医院）
整理丨宋舸（常州市第二人民医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
提高抗菌药物治疗前病原学送检率是抗菌药物合理使用，降低耐药性的这项系统工程的一个抓手，这也是近几年提的比较多的话题。而送检标本质量是这项系统改进工程的核心措施，因为我们最终的目标是为合理使用抗菌药物，降低耐药性提供数据支持，如果说送检标本不合格，那即使送检率很高，也没有任何指导意义。常州市第二人民医院的宋舸教授就这两方面内容为大家分享他的一些感悟。
一、为什么要提高病原学送检率？
[*]全球形式：2019年世界卫生组织全球卫生面临的十大威胁，其中一项就是关于“抗微生物药物耐药性”。抗药性是由人们过度使用抗微生物药物，也是对动物、尤其是牲畜和对环境过度使用抗微生物剂所致。世卫组织正在与全球范围内相关行业及部门合作实施一项全球行动计划，以通过提高认知和传播知识，减少感染和鼓励谨慎使用抗微生物药物来解决抗微生物药物耐药性问题。
[*]政策要求：国家层面相继发布多个文件要求提高接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验标本送检率，而且将这项工作纳入医院感染管理专业的质控目标，这也体现了感染防控必须深入临床。
如上图所示
（1）每个患者病原学检测结果，是目标性抗菌治疗和降阶梯治疗策略的前提；
（2）病原流行病学监测数据(医院、地区、国家)是经验性抗菌药物选择的重要依据；
（3）病原流行病学大数据，是制定指南、专家共识和管理政策的重要依据。因此住院患者抗菌药物治疗前病原学送检是合理使用抗菌药物、遏制耐药的前提。
二、为什么要在抗菌药物使用前进行病原学送检？
因为抗菌药物使用后采样的标本，尤其是微生物标本会沦为“垃圾”标本，会使得感染的“责任菌”培养不出来，这类标本在院内病原学标本中的占比极大，导致实验室检测数据的可靠性差，耐药率存在虚高的现象。即使经验用药也应在取得病原学结果后及时调整。
三、如何提升送检率？
抗菌药物治疗前病原学送检率如何计算呢？计算公式如下：
（一）首先需要掌握好抗菌药物治疗前病原学送检率的计算公式，要提高送检率，可通过提高分子或降低分母的方式实现：
1.提高分子：即提高使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数，可通过以下方式：
（1）加强培训和宣传；
（2）建立激励送检机制。
2.降低分母：即减少同期使用抗菌药物治疗的病例数，可通过以下方式：
（1）规范标记：预防用药、治疗用药；
（2）及时诊断，有指征用药；
（3）建立临床药师、专家会诊机制；
（4）纳入绩效考核等方式实现。
（二）行为模式不是一个过程，而是结果，一个行为模式的背后，必然有许多导致它出现的小习惯。要想改变一个行为模式，最实际的做法就是尽量先针对一个具体的小习惯进行改变。比如造成送检率低可能的原因有：
（1）医务人员认识不足，不了解送检的意义；
（2）留取标本不规范，检验科退回无效标本；
（3）细菌培养结果完成慢，影响抗感染治疗；
（4）细菌培养阴性结果和大于三种细菌比例高，无指导意义；
（5）无明确的奖惩规定；
（6）不知晓数据如何计算；
（7）烧伤患者的预防性抗菌治疗，但医生在开医嘱时选择了治疗性用药；
（8）门诊就诊时已送检标本，但数据未计算；
（9）医护配合欠佳，标本已取但未及时开具医嘱或未及时扫码。
（三）要改变送检率低这个行为模式，就需要针对这些具体的原因逐项攻破。改进系统流程远比苦口婆心效率高的多，信息化手段可能很大程度上提高管理效率。
1.HIS系统
必备功能
(1)统一的抗菌药物字典。
(2)用药途径应是必填项，且有统一的用药途径字典 (区分全身用药与局部用药)。仅计算全身给药的抗菌药物使用医嘱，包括：口服、肌肉注射、静脉滴注、静脉注射等。
(3)用药目的应是必填项，且只有“预防”、“治疗”两个选项。仅计算用药目的为“治疗”的抗菌药物
改进功能
（1）在系统中设计弹窗，当抗菌药物使用强度超标时，提示临床医师注意控制抗菌药物的使用。
（2）开具“治疗”目的抗菌药物时需填写感染相关信息。感染类型区分“社区感染”和“院内感染”。院感病例上报系统自动关联此项信息。
（3）开具“治疗”目的抗菌药物医嘱前，系统检测3/7/14天内是否已开具病原学标本送检医嘱，如未开具，需说明理由后方可继续开具抗菌药物医嘱。
2.LIS系统
应能提供检验项目的标准字典，根据标准字典提供检验数据。
根据《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》文件附件2: 常见病原学检验项目目录。以下检验项目纳入分子统计：
（1）微生物培养及药敏试验
（2）显微镜检查
（3）免疫学检测
（4）分子快速诊断：聚合酶链式反应（PCR）、质谱分析技术（MS)、基因测序
（5）相关标志物：降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、G实验、GM实验
（6）血常规和CRP不纳入统计
3.护理系统
使用抗菌药物和采集样本的时间护理系统应有准确记录
4.院感系统
（1）必备功能
满足《WS670-2021 医疗机构感染监测基本数据集》中的数据集要求(准确抓取以上数据，并能准确呈现)。如无法获取准确的抗菌药物使用时间和/或病原检测时间,需使用替代方案，并将数据进行调整。
[*]抗菌药物使用时间：药物注入体内准确时间（上图时间6）
[*]标本采集准确时间（上图时间3）
如果使用抗菌药物和采集样本的时间如没有精确记录，使用替代方案：
方案一：
抗菌药物使用时间用开具抗菌药物医嘱时间代替（上图时间2），标本采集准确时间用开具病原学送检医嘱时间代替（上图时间1） ，但会存在误差，例如开医嘱习惯为先开抗菌药物，后开送检，核实情况后可将送检遗嘱时间往前推若干个小时作为标本采集准确时间。
方案二：
标本采集准确时间用送检时间/标本接收时间代替（上图时间4，5），但会存在误差，比如采集样本后，在标本送检前就使用抗菌药物的情况，核实情况后可将送检时间往前推若干个小时作为标本采集准确时间。
（2）改进功能：①可灵活配置病原检测时间：前推/不后推若干小时；②可灵活配置“使用前”时间：若干天前的送检纳入统计。
四、为什么要提升送检标本质量？
提高抗菌药物治疗前病原学送检率的最终目的是为了得到准确、可靠的监测数据，能给临床感染诊疗提供更好的感染防控、耐药防控及经验治疗。光提高了送检率，但监测数据不准确也是毫无意义的，因此提高送检标本质量，是核心措施！
五、如何提升送检标本质量？
（一）正确的微生物标本采集和运送是准确的病原学诊断的前提！标本的采集与转运是临床微生物实验室分析前检验的一个重要组成部分，正确的采集与转运直接关系到致病菌培养阳性率及正确率高低，是临床微生物检验成功的关键！在医院的实际工作中，微生物标本采样送检问题主要表现在以下三个方面：
[*]抗菌药物使用后采样、晨起5-6点留样、唾液标本、经肝素帽采血标本、引流管或引流袋放出CSF（脑脊液）标本等等，这些“垃圾”微生物标本在院内病原学标本中的占比极大，导致实验室检测数据的可靠性差，耐药率存在虚高的现象。
[*]标本转运不规范、不及时。
[*]微生物实验室主动服务意识不足，无法做到样本的及时接收、及时检测。
（二）微生物学标本采集的一般原则
[*]早期采集：使用抗菌药物前、下次用药前。
[*]无菌部位：无菌部位的标本更具有临床价值，有菌部位的标本采集需要清除正常菌群和定植菌后才有意义。
[*]标本信息：信息要完整，包括患者姓名、性别、年龄、床号、申请科室、申请医生、标本类型、检测目的、采集时间、临床诊断等。
[*]正确的采集方法：严格执行无菌操作，避免标本污染。
[*]适量的标本。
[*]生物安全：不感染人、不污染环境。
（三）临床医生如何选择检验项目
[*]无菌体液标本、组织、痰、BALF、尿液、脓液标本等：宜同时选择标本直接涂片染色镜检和培养。
[*]怀疑隐球菌感染的脑脊液标本：宜同时选择墨汁染色、隐球菌英膜抗原检验和隐球菌培养。
[*]怀疑分枝杆菌感染的标本：宜同时选择抗酸染色、分枝杆菌培养和分枝杆菌核酸检验。
[*]怀疑厌氧菌感染的标本：宜同时选择革兰染色和厌氧培养，不能排除需氧菌时，宜同时做需氧培养。
[*]怀疑诺卡菌感染的标本：宜同时选择革兰染色、弱抗酸染色和培养。
[*]怀疑侵袭性真菌感染的标本：宜同时选择10% KOH压片、真菌培养和真菌抗原检验，另可进行乳酸酚棉兰染色或荧光染色等。
（四）标本转运：普通细菌学检验
[*]宜在2h内送到实验室。如果转运时间超过2h，宜使用转运培养基或在冷藏条件下转运，血培养标本不可以冷藏转运；仅用于分子诊断的标本，宜冷藏或冷冻保存 (-70°C以下最佳，避免反复冻融)
[*]标本量较少的体液标本 (<1ml) 或组织标本 (<1cm3)：宜在30min内送到实验室。大体积的标本或采集于保存培养基中的标本，可以保存24h。
[*]可能分离出对周围环境敏感细菌的标本：采集后立即送检。对周围环境敏感的细菌如百日咳鲍特菌、志贺菌属、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和厌氧菌.
[*]可能分离出对低温敏感细菌的标本：采集后不宜冷藏，如脑脊液、生殖道、眼部、中耳及呼吸道标本。对低温敏感的细菌如淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌.
[*]用于厌氧菌培养的标本：在常温下转运，标本量较少的标本宜在采集后30min内送到实验室转运过程中标本尽可能与空气隔绝。
[*]选择合适的标本种类（血液、无菌体液）
[*]留取合格的标本（无菌操作、根据采集手册的要求）
[*]提高送检价值，鼓励多送无菌标本。
小 结
[*]住院患者抗菌药物治疗前病原学送检是合理使用抗菌药物、遏制耐药的前提。
[*]要改变行为模式，就需要针对导致这个行为模式的具体原因逐项攻破，改进程序远比苦口婆心效率高的多，信息化手段可能很大程度上提高管理效率。
[*]提高送检标本质量，是抗菌药物合理使用，降低耐药性的这项系统工程核心措施,只有标本质量有保证，才能得出有价值的数据，才能有效指导临床工作。
[*]正确的采集与转运直接关系到致病菌培养阳性率及正确率高低，是临床微生物检验成功的关键。
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封面图片来自网络图文：王小虾
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