【感染科普笔记2023-10-28】李锋丨新冠相关咳嗽的处理
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:38 编辑讲者丨李锋（上海市公共卫生临床中心）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）
审核丨王玉兰/蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
新冠的症状有睡眠障碍、脱发、嗅觉味觉缺失、呼吸急促、胸闷、咳嗽、心动过速、乏力、肌肉无力等多种症状，其中咳嗽是新冠的一个常见症状。咳嗽的病因不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响。上海市公共卫生临床中心李锋教授在《新冠相关咳嗽的处理》中详细介绍了咳嗽病因及治疗方法，这对今后帮助临床医师正确处理新冠咳嗽有重要意义。
一、COVID-19有关情况
（一）COVID-19流行情况
目前COVID-19紧急状态已经结束，但仍存在局部流行的风险。疫苗和既往感染对新的变异株可以提供一定程度的免疫力。既往感染可以产生保护性抗体，疫苗可以加强保护强度，疫苗对病毒产生中度防护并且随着接种剂量的增加而增强，混合疫苗接种效果最强，但需要鉴别抗体滴度的持久性。
新冠会经历多轮感染高峰，后续感染峰值的时间存在缩短趋势。第一轮和第二轮感染间隔6个月，第二轮和第三轮感染间隔3个月，以后感染间隔时间可能会更短。我国平稳度过首轮较大范围新冠感染高峰，仍需警惕小高峰的到来。病毒变异株可能造成免疫逃逸和再次流行。根据新冠病毒感染本土病例病毒变异监测情况，存在再次感染的隐患。
（二）新冠的症状
新冠会导致睡眠障碍、脱发、嗅觉味觉缺失、呼吸急促、肺纤维化、胸闷、心动过速、咳嗽、心肌纤维化、肾功能衰竭、乏力、肌肉无力等多种症状，这需要理解新冠后遗症（长新冠）的概念。长新冠的很多症状找不到客观依据，如睡眠障碍、脱发等，需要进一步研究，但心脏功能有客观依据。长新冠的处理是新冠病人入院时分为病情严重和病情较轻2类，病情严重的病人少，除了涉及心脏方面病人病情较危险，其他的长新冠都比较好治疗。
二、咳嗽的分类及病因
（一）咳嗽的分类
新冠感染对机体有长期作用，新冠感染后的咳嗽，有研究显示急性咳嗽患者高达70%，慢性咳嗽患者42.6%。根据咳嗽的诊断与治疗指南（2016年中华结核和呼吸杂志），对新冠感染后的咳嗽病因进行分类，分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）、慢性咳嗽（>8周）、干咳、湿咳（痰液>10ml/天）。
（二）咳嗽反射
咳嗽的反射过程包括咳嗽外周感受器（支气管、肺）、迷走传入神经（上气道、咽喉、食道）、咳嗽高级中枢（延髓、大脑皮层）、传出神经及效应器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）。这些反射过程是相互关联的，在新冠感染过程中，中间任何环节出现问题都会导致咳嗽。
（三）询问病史
新冠病人就诊时，医生需要详细询问病史，询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。
（四）咳嗽的病因
表1 不同类型咳嗽的病因
表2 几种慢性咳嗽的特点
表3 慢性咳嗽中少见或罕见病因
三、新冠咳嗽的诊断流程
图1 咳嗽病因诊断流程
新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识（2023年中华结核和呼吸杂志）推荐的新冠咳嗽诊断流程见上图。
四、新冠的治疗
（一）SARS-CoV-2感染早期阶段进行抗病毒治疗非常重要
病毒在呼吸道上皮组织中的侵入和复制阶段，关键机制是病毒通过受体结构识别侵入靶细胞，并抑制1型IFN信号通路。
病毒激活人体先天性免疫和获得性免疫，同时由于特定抗病毒机制的选择性抑制（如1型IFN信号通路），触发淋巴细胞多克隆激活，可能造成自体免疫反应。
病毒在体内的泛化，免疫状态的全身性变化以及出现其他严重并发症风险。病毒感染的长期阶段，原发（病毒）和继发（自体）组织损伤的后果，包括可能破坏血脑屏障完整性，内皮功能障碍、高凝状态和免疫状态持续变化。
回顾SARS-CoV-2的致病过程，应在病毒感染的早期阶段进行抗病毒治疗，防止人体免疫反应的过度激活，阻止病毒向重型、危重型发展。
（二）COVID-19抗病毒治疗新药物分类及治疗靶点
抗新冠病毒感染的药物作用机制可以归纳为两大类：阻止病毒和宿主细胞结合，如刺突蛋白和ACE2，是单克隆抗体药物经常采用的靶点。阻止新病毒在宿主细胞内的复制，如3CLpro、PLpro、JCIpro等，这些靶点也是新冠病毒感染的小分子药物常采用的靶点。
（三）目前中国指南推荐的COVID-19抗病毒治疗
根据中国《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》推荐，抗病毒治疗有以下几种选择：
[*]目前中国获批的3CLpro抑制剂，如：先诺特韦片/利托那韦片组合包装、奈玛特韦片/利托那韦片组合包装；
[*]目前中国获批的RdRp抑制剂，如：莫诺拉韦胶囊、阿兹夫定片、仁明德韦。
五、咳嗽的治疗及处理
（一）镇咳药物
[*]轻度咳嗽的处理轻度咳嗽一般不需要药物干预，如果咳嗽剧烈影响生活和睡眠，可以适当使用镇咳药物。A/D制剂治疗新冠病毒感染诱发的急性/亚急性咳嗽可同时改善上呼吸道症状。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药物、抗组胺药加减充血剂。
[*]镇咳药的分类
（1）中枢性镇咳药：可待因。
（2）外周性镇咳药：右美沙芬、那可丁等。
（3）第一代抗组胺药/减充血剂（A/D制剂）：美敏伪麻等。
（4）第一代抗组胺药，减充血剂联合镇咳药物的复方制剂：复方甲氧那明。
（5）神经调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林、巴氯芬、阿米替林等；
（6）靶向药物：TRPV1拮抗剂，TRPV4拮抗剂，电压门控钠离子通道Nav1.7拮抗剂等。
（二）祛痰治疗
[*]新冠病毒感染早期表现新冠病毒感染早期主要表现为干咳，不需要祛痰治疗。随着病情发展，气道粘液生成增加，痰量逐渐增多，相对粘稠，难以咳出，或出现黄色脓性痰时可加用祛痰药物，降低分泌物粘稠度，增强纤毛的清除功能。
[*]祛痰药的分类
（1）粘液溶解剂：乙酰半胱氨酸等。
（2）表面活性剂：羧甲司坦等。
（3）多糖纤维素分解剂：氨溴索、溴己新等。
（4）含有分解DNA的酶类、糜蛋白酶、脱氧核糖核酸酶等。
（三）抗炎治疗
[*]轻症感染患者建议轻度感染患者不建议使用口服糖皮质激素；既往荟萃分析结果显示，吸入糖皮质激素治疗对普通病毒感染后咳嗽无肯定的疗效。
[*]抗炎药的分类
（1）吸入糖皮质激素。
（2）口服糖皮质激素。
（3）长效β2受体激动剂。
（4）白三烯受体拮抗剂。
小结
新冠大流行已经结束，局部小流行的风险仍然存在。早期识别病人，及时治疗可以改善病人预后。新冠病人感染后的咳嗽，需要区分咳嗽的病因，针对不同病因开展针对性治疗。新冠治疗过程中需要关注新冠合并症及并发症。
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封面图片来自网络图文：王小虾
恢复也需要一个过程 了解学习了，谢谢老师的资料分享。 了解学习了，谢谢老师的资料分享。 后期治疗也是个漫长的过程 谢谢老师分享，
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