【感染科普笔记2023-10-24】血源性病原体职业暴露以后......
作者：苏红（襄阳市第一人民医院）审核：蓝雪0816
职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被病原体感染的血液、体液污染了皮肤或黏膜或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺伤皮肤有可能被病原体感染的情况。通过血液传播的常见病原体有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等。医务人员是锐器伤的高发人群，随着经血液传播的传染性疾病增多，医务人员在工作过程中意外被使用后的针刺、锐器割伤或血液喷溅而发生感染的危险性较大。为维护医务人员职业安全，预防及减少发生暴露后的危害，现行的各种指南和方案对血源性职业暴露虽有了较明确的处理流程，但在现实工作中，发生职业暴露具体追查哪些检查项目及遇到“暴露源不明”的血源性职业暴露怎么办？
一、血源性职业暴露血清学追踪检测
职业暴露后预防措施包括：
①暴露部位应急处置；
②使用针对病原体治疗的药物，注射免疫球蛋白或抗毒素或抗体、接种疫苗；
③随访追踪和心理干预等。发生职业暴露后追踪随访的时间《血源性病原体职业接触防护导则》（2009年）、《医院感染预防与控制标准操作规程》等都有提到，但具体追踪监测哪些血清学检测项目没有统一的定论。血源性职业暴露血清学检测项目及检测时间建议汇总如下，见表1。
表1 血源性职业暴露血清学检测项目及检测时间
二、“暴露源不明”的职业暴露风险
有研究表明，被突出于利器盒和医疗废物袋的锐器刺伤是比较常见的职业暴露环节，这种暴露后往往很难追踪到暴露源（患者）。在临床工作中，部分住院和门诊患者如无需要，一般不进行传染病查相关检测。急诊手术相关暴露，暴露后不能及时得到检测结果，工作人员操作过程中发生血源性职业暴露，部分很难追踪到源患者健康信息，而工作人员频繁地接触镊子、注射针头、剪刀等多种锐利器械，这些锐器极大可能接触过患者的血液、体液而被病毒污染成为传染源。暴露源和暴露者（医务人员）血清标志物感染状态不明的情况存在有多样性和差异性，因此暴露源不明的血源性职业暴露宝必须引起重视。
2009年卫生部《血源性病原体职业接触防护导则》针对“血源性病原体暴露源不明”的职业暴露提到：如果暴露可能涉及HBV，建议按照HBsAg阳性处理；是否使用针对HIV的抗病毒药物进行预防需要审慎评估，包括对暴露源患者感染HIV的概率、暴露类型及其相关的HIV传播风险（如果事实上HIV可能已经存在的话），以及医务人员治疗相关的风险等综合判断。只有当风险评估表明暴露风险大于药物预防性治疗风险时才应该用药，但如果有其他证据显示风险低于预期，则可以停止治疗。
三、“暴露源不明”的血源性职业暴露应急处置程序
为最大限度的保护医务人员，发生锐器伤职业暴露的暴露源不明时，立即上报主管职能部门：有源患者信息时尽量追查源患者，首诊医师跟患者沟通，请患者进行感染性疾病血液检测；若患者不愿配合无法检测，可询问源患者既往有无传染性相关疾病，同时查看该患者在我院内近几年的就诊记录有无传染病相关检查；涉及到HIV，请求属地疾控中心查询。通过以上措施，综合评估暴露源是否存在感染HBV、HCV、HIV的高危因素。
最终无法获取暴露源血液情况，主管职能部门和专业科室医师应给暴露者全面、准确的咨询建议，并提供免费的全疗程检查和阻断用药，告知相关风险（包括阻断用药的副作用），最终是否接受预防阻断用药取决于暴露者自身。只有当风险评估表明暴露风险大于药物预防风险时才应该用药，但如果有其他数据显示风险低于预期，则可以停止治疗。
具体处理建议如下：
[*]发生不明暴露源职业暴露后，对暴露者立即采取处理措施，伤口按“一挤二洗三消毒”流程紧急处理后，急抽血检测HCV抗体+HIV抗体+梅毒抗体+乙肝6项+乙肝表面抗体定量。
[*]乙肝HBsAb大于100 mIu/ml，余结果为阴性，不予处理并定期复查；乙肝HbsAb小于100 mIu/ml，可24小时内注射人乙型肝炎免疫球蛋白并全程接种乙肝疫苗（20μg）（0、1、6）。一般都建议做乙肝的预防性用药。因为我国人群乙肝患病率，乙肝阳性的概率比较高。
[*]关于HCV和梅毒，目前相关指南和规范无具体的推荐预防措施，HCV目前尚无有效的预防性疫苗及预防用药可供使用，定期监测。
[*]对HIV职业暴露，建议到传染病院咨询评估，是否使用针对HIV的抗病毒药物进行预防需要审慎评估，可参考《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册(第三版)》根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理，源患者HIV感染状态不明或暴露源不明，一级暴露后通常不进行预防用药，二级或三级暴露后通常不进行预防。但对于暴露人员存在HIV高感染风险时采取基本用药方案预防，最终医务人员必须自己做出决定是否进行暴露后的抗反转录病毒治疗。
[*]不明暴露源职业暴露后，根据暴露风险级别于当天、1月、3月、6月监测血源性病原体感染标志物。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。做好后续的评估、指导、追踪。若后续监测有阳性感染指标情况，立即由感染性疾病科专科医生评估、制定下一步诊疗方案。
四、血源性传染性疾病职业暴露处理流程
若暴露源明确可按如下流程处理如下：
五、如何降低职业暴露的风险
避免或降低职业暴露最终还是要加强职业安全管理。首先要建立完善的职业安全防护制度，制定工作流程、操作规范、职业暴露应急预案及职业损害的干预措施，严格执行制度和操作规程，是杜绝职业暴露的有效措施之一；要实施标准预防，规范操作规程，养成良好的操作习惯；加强教育培训，注重职业安全防护知识培训，使医务人员充分认识所从事工作职业感染的危险性和危害性，增强自身职业防护意识，正确使用防护用品，自觉执行防护措施，从源头上减少职业暴露的发生，真正保护医务人员的职业安全。
参考文献
1.《血源性病原体职业接触防护导则》卫通4号.
2.《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》（卫医发108号）.
3.胡必杰等主编《医院感染预防与控制标准操作规程》2019.
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封面图片来自网络图文：王小虾
乙肝HBsAb到底是大于100 mIu/ml，还是10mIu/ml不予处理并定期复查 胡必杰等主编《医院感染预防与控制标准操作规程》2019.中是10mIu/ml
避免或降低职业暴露最终还是要加强职业安全管理。首先要建立完善的职业安全防护制度，制定工作流程、操作规范、职业暴露应急预案及职业损害的干预措施，严格执行制度和操作规程，是杜绝职业暴露的有效措施之一；要实施标准预防，规范操作规程，养成良好的操作习惯；加强教育培训，注重职业安全防护知识培训，使医务人员充分认识所从事工作职业感染的危险性和危害性，增强自身职业防护意识，正确使用防护用品，自觉执行防护措施，从源头上减少职业暴露的发生，真正保护医务人员的职业安全。 谢谢老师分享，学习了。 谢谢老师分享，学习了 学习了，谢谢老师的分享 谢谢老师分享，学习了 新手已认真学习，学习老师的分享。 避免或降低职业暴露最终还是要加强职业安全管理。首先要建立完善的职业安全防护制度，制定工作流程、操作规范、职业暴露应急预案及职业损害的干预措施，严格执行制度和操作规程，是杜绝职业暴露的有效措施之一；要实施标准预防，规范操作规程，养成良好的操作习惯；加强教育培训，注重职业安全防护知识培训，使医务人员充分认识所从事工作职业感染的危险性和危害性，增强自身职业防护意识，正确使用防护用品，自觉执行防护措施，从源头上减少职业暴露的发生，真正保护医务人员的职业安全。 谢谢老师分享，学习了。 路过学习，谢谢老师分享 学习了，谢谢老师分享 请问，乙肝HbsAb小于100 mIu/ml，可24小时内注射人乙型肝炎免疫球蛋白并全程接种乙肝疫苗（20μg）（0、1、6），这里是100还是10呢？ 学习了，谢谢老师分享 谢谢老师分享，学习了。 谢谢老师分享，学习了。 谢谢老师分享，学习了 谢谢老师分享，学习了
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