【感染科普笔记2023-10-24】逄宇丨分子检测技术在结核病患者早期发现中的作用
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:42 编辑讲者丨逄宇（首都医科大学附属北京胸科医院）
整理丨孙珺（开封市人民医院）
审核丨卢珊（开封市人民医院）/蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
不管是从全球维度，还是我国的维度，结核病仍然是我们面临的重大公共卫生问题，WHO提出了2035年终止结核病的远景目标。全球有近四分之一（约20亿）的人感染结核分支杆菌病长期处于潜伏感染状态，而终止结核病流行的核心在于加快结核病患者的早期发现。如何努力做到早发现，且听首都医科大学附属北京胸科医院逄宇教授基于团队的研究，证实了分子诊断是早期发现结核感染者的一个有效的方法；同时他也列举了国内外一些研究，提示我们对于一些没有临床症状的患者、无痰的感染者，用其他的体液也可以达到早期诊断的结果。
一、全球结核病负担依然严重
全球结核病负担严重程度
二、创新性的防治技术和积极主动地发现策略
终止结核病策略的三大支柱包括：①以患者为中心的综合治疗和预防；②强有力的政策和支持性系统；③强化研究和创新。最终，达到开发、研制和迅速利用创新技术，加上主动发现策略，实现终止结核病的目的。
三、结核病实验室诊断技术
实验室结核病诊断技术的优缺点对比
免疫学诊断不能作为确诊的标志，分子生物学诊断发挥着越来越大的作用。
四、主动发现患者策略--一项来自北京的研究
选择社区中的结核病高危人群进行主动筛查，最终实际纳入符合要求的1729人，基于成本效益的考虑，借鉴新冠核酸检测策略，对标本进行混检，在不影响发现患者的情况下，按1：5混检可以达到比较好的效果，由此得到350个混检样本进行检测，结果显示其中346个为阴性，4个为阳性，对4个混检样本中的20个个体再进行单检，最终发现4名患者确诊活动性肺结核。
表 主动发现患者的特征
从该研究可以看出，发现的4个病例多是年龄大于55岁的中老年人，病人1和3为无症状感染者。来自全国的结核病流行病学调查显示，结核病患者中无症状比例较高，2000年、2010年全国第四次、第五次结核病流行病学调查发现，无症状结核患者比例由12.1%增加到43.1%，即使是涂片菌阳肺结核患者中，仍有近1/4的患者无症状，按照传统的诊断路径，无症状感染者不会主动到医院就诊。这4名患者行胸片检查仅有第2名患者提示阳性，通过人工智能筛查，第2名患者能够被筛查出来。但是，不管是常规的筛查手段，还是被动发现的策略，并不能满足结核病发现的需求。什么样的标本是发现结核病的最优选择？是我们亟待进一步讨论的问题。不可否认，痰标本是肺结核检查最主要、最有利的标本类型，但实际上，很多数据显示，人群中的实际患病率要比检测出的患病例高出许多，甚至是10倍以上。对于一些无症状的患者，分子生物学诊断在其中发挥的作用在逐渐的增大。
五、痰标本是肺结核检查最主要的标本类型，但是无痰成为主动发现患者的主要挑战
[*]部分患者处于结核病早期，咳嗽症状不明显，无法产生有效的痰标本。
[*]部分特殊不会排痰的特殊人群，比如儿童等。
六、寻找替代痰标本的适宜标本类型已迫在眉睫--基于现有的一些研究，以下标本类型未来在患者主动发现的策略中具有重要意义
[*]支气管灌洗液标本用于肺结核的诊断：是一种重要的潜在的标本类型。
[*]粪便标本用于肺结核的诊断：粪便标本是儿童、重症TB患者分子诊断的潜在标本类型，重要的是粪便标本前处理过程的优化。
[*]胃液标本用于肺结核的诊断：当前主要应用于儿童。
[*]深喉唾液用于呼吸道病原体检测的潜在价值：搭配Ultra技术，可得到明确的阳性诊断，是一种很重要的潜在标本类型。
[*]舌拭子用于肺结核的诊断：在未来的主动筛查中具有很重要的价值，前提条件是需要搭配高灵敏度的分子生物学检测技术。
七、菌量与诊断准确性
菌量对于耐药性的诊断有一定的影响，分子耐药不准确的结果主要在于菌量极低！使用不同的检测手段，得出的检测发病率结果往往不同。相对于痰标本，深入分析支气管灌洗液标本、粪便标本、胃液标本、深喉唾液用于呼吸道病原体、舌拭子等这些替代标本的检测结果，同时考虑一些耐药性的因素，对其中一些不准确性进一步研究后发现，主要来自于菌量极低的情况。所以不光是所有的分子生物学检测在菌量极低的情况下结果出现偏差，另外对耐药性的一些诊断也会出现一定的影响。
小 结
[*]分子生物学技术的进步促进了结核病的实验室诊断的不断革新；
[*]标本前处理的标准化及低菌载量产生的假阳性问题值得关注；
[*]基于分子技术的患者主动发现策略的系统研究将成为未来的重要热点。
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图文：王小虾
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