【感染科普笔记2023-10-21】张志芹丨血管导管相关血流感染的预防与控制
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:43 编辑讲者丨张志芹（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨于莉（赤峰学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》
近年来，随着血管内导管的形式多样和广泛应用，感染、血栓等并发症发生率也逐渐上升，且在2021年将“降低血管内导管相关血流感染发病率”作为国家医疗质量安全改进目标之一进行重点改进。来自内蒙古医科大学附属医院疾病预防控制部的张志芹老师从血管导管相关血流感染、相关病原学诊断、血管导管相关血流感染的危害及感染途径以及置管前、置管中、置管后等防控措施进行了详细的解读。
一、血管导管相关血流感染概念
（一）概念
[*]时间：留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。
[*]症状：患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血流感染除局部表现外会出现发热（＞38℃）、寒颤或低血压等全身感染表现。
[*]微生物学检查：血流感染实验室微生物学检查结果（特异性诊断指标）：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
二、病原学诊断
（一）血培养概念
[*]血培养是一项实验室检查，是采集患者血液标本并接种到培养瓶，用以发现、识别导致患者感染的病原微生物，是一种常用且重要的诊断方法，为血流感染、不明原因的发热疾病的诊断提供重要依据。
[*]是诊断菌血症和真菌血症的基本而重要的方法，阳性血培养能确定存在感染性病原菌，而且对病原菌能进一步做抗菌药物敏感性试验，优化抗菌药物使用。
[*]对感染性疾病诊断、治疗和预后都有极为重要的临床意义。
（二）血培养采集指征
临床微生物实验室血培养操作规范WS/T 503-2017指出，可疑感染患者出现以下任一指征时，可考虑采集血培养。
（1）不明原因发烧，体温＞38℃或＜36℃。
（2）休克、寒颤、僵直。
（3）外周白细胞计数增多（＞10.0×109/L，特别是有核左移时，或减少＜4.0×109/L）。
（4）呼吸频率＞20次/分或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg。
（5）心率异常加快。
（6）皮肤黏膜加快。
（7）昏迷。
（8）多器官功能衰竭。
（9）血液降低。
（10）炎性反应参数增加时。
（三）血培养采集套数
[*]成人“一套”血培养包括：需氧瓶和厌氧瓶各一个。
注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一穿刺点获得。
[*]“双瓶双侧”：是指从一个部位采血接种一套培养瓶，再从另一部位采血接种另一套培养瓶，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单个血培养。
[*]儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养。
[*]研究结果显示：
(1) 一套血培养的阳性率为65%；
(2) 二套血培养的阳性率为80%；
(3) 三套血培养的阳性率为96%；
(4) 对于每位需要血培养的患者需采取2～3套；
(5) 对于成人患者的血培养，只单一地采血培养是不允许的，因为单一血培养的结果的临床意义很难解释；
(6) 采血培养后的2～5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2～5天内血液中的感染细菌不会马上消失。
（四）血培养采血量
[*]每个血培养瓶采血量为8～10ml，一套20ml；
[*]婴幼儿及儿童应少于患儿总血量的1%，每瓶不少于2ml；
[*]采血量每多1ml，阳性率提高3%～5%，但采血量超过10ml，会稀释培养瓶中的肉汤，影响阳性率。可以在血培养瓶上作标记，便于获取准确的采血量。
（五）血培养采集时间
[*]当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养；
[*]使用抗菌药物之前采血；
[*]如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采集血培养；
[*]最好在寒颤或发热初期采血，在此期间，应同时（或间隔30～60min）采集2～3套血培养；
[*]只有在怀疑患者有感染性心内膜炎或其他血管内感染（如导管相关性感染）时，才有必要间隔较长时间多次采集。
（六）血培养标本采集流程
[*]手卫生：用皂液或流动水洗手或含酒精快速手消毒液手消毒。
[*]培养瓶的准备：
（1）检查培养瓶的表面，培养基和传感器，确保培养瓶在有效期内，无渗漏、破裂或明显污染，确保培养液清澈、传感器完整；
（2）取下顶部保护性的弹性帽盖，注意内部的隔膜盖并非无菌的，必须进行消毒；
（3）用70%的酒精或碘溶液消毒隔膜盖，接种前干燥1分钟。
[*]穿刺部位皮肤消毒：
一步法：洗必泰作用30s（不适用于新生儿和2个月以内的婴儿）
三步法：75%酒精擦拭静脉穿刺点，待干；1%～2%碘酊30s或1%碘伏消毒1.5～2分钟，从穿刺点向外画圈消毒，直径＞5cm，待干；75%酒精脱碘。
[*]戴手套：如需对穿刺部位进行触诊，戴无菌手套；如无需对穿刺部位进行触诊，可戴非无菌手套。
[*]抽血：用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入血培养瓶。
血量充足：先注厌氧瓶，后注需氧瓶。
血量不足：优先注入需氧瓶，剩余注入厌氧瓶，因为90%以上的感染是由需氧菌和兼性厌氧菌引起的，在需氧瓶中生长更好。
用真空采血和蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。
备注：为什么采集厌氧瓶？出现阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果，厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果，因此，只做需氧菌不做厌氧菌培养，将有19%的菌株不能发现，另有5%的血培养延迟1天报告阳性结果。
[*]混匀：血标本接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀以防血液凝固（不要大力摇晃）；抽取导管血和外周血以诊断导管相关性血流感染，标记抽血部位和抽血时间尤为重要。
[*]从另一部位穿刺采集第二套血培养，方法同前。
[*]送检：血培养瓶尽快送实验室，任何延迟上机将会延迟或阻止检测细菌的生长；血培养瓶保留在室温，被接种后不得冷藏或冷冻；也不建议把培养瓶放入培养箱中。
（七）CLABSI的诊断标准
中心静脉导管CLABSI病原学诊断（保留导管情况）
注意事项：两瓶血做好标记，临床与微生物加强沟通（记录报阳时间）；不能弃去前端血（生化免疫需弃去前端血）；不能等最终结果（细菌形态）；需要更换导管接头。
三、血管导管相关血流感染的危害
[*]增加医院感染率，导管相关性血流感染是最致命的院内感染；
[*]延长住院天数；增加医疗成本；
[*]增加死亡率，死亡率为35%；
[*]可引起院感暴发。
四、血管导管相关血流感染的感染途径
（一）《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》指出：导管相关性感染分别来自皮肤（65%）、导管接头污染（30%）、以及其他途径（5%）。
（二）控制血管内导管相关血流感染的重点环节
[*]穿刺点：穿刺过程中可能会造成局部感染；穿刺管置管过程中，细菌移行至穿刺点可能造成的局部红肿热痛流脓等感染。
[*]接头污染：接头处细菌定植或细菌污染通过各种操作带入导管内引起血管内感染。
[*]药液污染：药液配制、药液本身出厂时的污染；输注过程中。
五、血管导管相关血流感染的防控措施
（一）血管内导管分类
根据进入血管的不同分为动脉导管和静脉导管，静脉导管根据导管尖端最终进入血管位置分为中心静脉导管和外周静脉导管。这里主要给大家分享的是CVC、PICC和输液港的院感防控要点。
（二）相关定义
[*]中心静脉（CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
[*]经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
[*]输液港（PORT）：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部位及埋植于皮下的注射座。
（三）管理要求
[*]健全制度制定规程明确职责：医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。
[*]专人维护使用：应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、维护与使用。
[*]培训与宣教：相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。
[*]风险评估：医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关感染的工作措施。
[*]环境要求：中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求。
[*]监测与报告：医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。
（四）置管前防控要点
[*]严格掌握置管指征，减少不必要的置管。
[*]对患者置管部位和全身状况进行评估。选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少，管径最小的导管。选择合适的留置部位，中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选择股静脉；连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉。首选锁骨下静脉：经锁骨下静脉置管发生血流感染和症状性深静脉血栓的风险更低，故首选锁骨下静脉。但是锁骨下静脉压迫止血效果较差，出血发生率和并发症较多，故应尽量避免选择锁骨下静脉置管作为床旁血液透析的置管途径。颈内静脉置管对患者的活动限制较少，是血液透析患者临时置管途径的首选。
[*]置管使用的医疗器械、器具、各种敷料等医疗用品应当符合医疗器械管理相关规定的要求，必须无菌。
[*]患疖肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。
[*]如为血管条件较差的患者进行中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管（以下简称PICC）有困难时，有条件的医院可使用超声引导穿刺。
（五）置管中防控要点
[*]严格执行无菌技术操作规程：置入中心静脉导管、PICC、中线导管、完全植入式血管通路（输液港）时必须遵守最大无菌屏障要求，置管人员戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、戴工作圆帽、外科口罩，置管操作辅助人员应戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。
[*]采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒。
[*]中心静脉导管置管后应当记录置管日期、时间、部位、置管长度，导管名称和类型、尖端位置等，并签名。
（六）临床注射操作医院感染风险防控手册中风险环节6：无菌技术操作、正确实施消毒。
[*]皮肤消毒：首选2%葡萄糖酸氯己醇溶液作为皮肤消毒剂（＜2个月婴儿慎用）或有效浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊和75%酒精，从穿刺点的中心部位开始，由内向外螺旋式涂擦。
[*]消毒范围：日常维护消毒至少大于敷料面积，PICC置管时以穿刺点为中心消毒，直径≥20cm。已接触污染部位的消毒棉签、棉球等物品，不得再用于涂擦相对清洁的部位。
[*]保护无菌区域：完成穿刺部位皮肤消毒后，不应再次用手触摸穿刺部位。如果操作中已消毒的部位被接触或污染，需要重新消毒。
[*]保证作用时间：来回反复摩擦消毒至少30秒后应待消毒剂完全干燥后再进行注射操作。
（七）个别概念
[*]中线导管：中线导管属于外周静脉中长导管，是经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉或肘静脉置入上臂的导管。导管尖端位于或靠近腋窝水平或肩下部，分单腔和双腔导管。导管不进入中心静脉。
[*]输液港：完全植入式导管（输液港）的植入与取出应在手术室进行。（静脉输液港植入属于三级手术）
（1）环境要求：严格无菌要求；术中无创实时心电监护；局麻或全麻；按照手术要求更换手术衣、鞋。
（2）设备要求：标准DSA手术室；超声仪器：评估血管、术中引导穿刺；心电监护；X射线。
（八）置管后防控要点
[*]应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。
[*]应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/5～7天，敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。
[*]医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格按照《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生。
[*]中心静脉导管及PICC，尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。
[*]应当告知置管患者在沐浴或擦身时注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中。
[*]输液1天或者停止输液后，应当及时更换输液管路。输血时，应在完成每个单位输血或每隔4小时更换给药装置和过滤器；单独输注静脉内脂肪剂（IVFE）时，应每隔12小时更换输液装置。外周及中心静脉置管后，应当用不含防腐剂的生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。
[*]严格执行无菌操作，保证输注液体的无菌。
[*]紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在２天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
[*]每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现的，怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管。如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。
[*]医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
[*]若无感染征象时，血管导管不宜常规更换，不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。成人外周静脉管3～4天更换一次；儿童及婴幼儿使用前评估导管功能正常且无感染时可不更换。外周动脉导管的压力转换器及系统内其他组件（包括管理系统，持续冲洗装置和冲洗溶液）应当每4天更换一次。不宜在血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。
[*]长期置管患者多次发生血管导管相关血流感染时，可预防性使用抗菌药物溶液封管。
（九）导管接头的更换：当输注分子量大、黏度高、易沉淀，纤维蛋白等物质，如导管冲洗不干净，则存在导管堵塞和细菌定植/感染的风险，需及时更换输液接头。导管接头的消毒：
[*]选择能够彻底消除污染隐患的输液接头；
[*]在测压装置入口处使用密闭式隔膜取代三通；
[*]在每次血管通路装置连接之前用75%酒精棉片包裹输液接头/接口，采用机械法用力擦拭无针输液接头，至少15秒，并待干。
六、小结
血管内导管相关血流感染是一种常见的医院感染，是一种严重危害患者安全的医院感染，是一种可以引起暴发的医院感染，是一种严重被低估的医院感染，是一种与医疗操作密切相关的医院感染，是一种完全可以预防的医院感染。该项工作任重而道远，需要共同凝心聚力降低血管内导管相关血流感染。
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图文：王小虾
老师讲解的很详细，值得借鉴！ 学习了，谢谢老师的分享！ 学习...谢谢老师分享！ 非常感谢老师分享！学习了！
非常感谢老师分享！学习了！ 老师如果导管培养为阴性，双侧外周血培养为阳性，是导管相关感染吗？患者有发热。
学习有收获，谢谢{:1_12:}{:1_12:}{:1_12:} 学习有收获，谢谢分享{:1_1:} 老师讲解的很详细，值得借鉴！ 学习了，谢谢老师分享！ 谢谢老师分享，已学习 谢谢老师分享，学习了
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