【感染科普笔记2023-10-21】高谦丨结核病患者发现的思考与探索
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:44 编辑讲者丨高谦（复旦大学基础医学院）
整理丨杨静（合肥市口腔医院）
审核丨王世浩（山东中医药大学第二附属医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
结核病仍是全球重大公共卫生问题，控制结核病最重要的是控制传染源，发现和彻底治愈细菌学阳性的结核病人。但据WHO统计，全球结核病患者中约有1/3的患者没有被发现。如何发现结核病患者、目前的现状如何、在患者筛查中存在哪些问题……，来自复旦大学基础医学院的高谦教授对以上几个疑问进行了详细的解读。
一、结核病仍然是重大的公共卫生问题
（一） 全球2022年估计有结核病患者1060万，比2021年增加4.5%（1010万），利福平耐药患者45万。
（二） 全球2021年因结核病导致死亡人数160万，是全球单一传染病导致死亡人数最多的传染病。
（三） 中国是全球第三大结核病的高负担国家，每年死亡人数3.2万。
二、为什么古老的传染病仍然很严重
（一）60年代新药问世，结核病成为一个“防有办法、治有手段”的疾病，全球有约40个国家为低流行地区。
（二）结核病是一个“贫穷病”，而我国是全球第二大经济体，“贫穷病”与“全球第二大经济体”形成极大反差，重视不够是关键。
（三）基于3年新冠防控的经验，人们普遍认识到发现传染源对于控制传染病的重要性，但是由于结核病的特殊性，大家对于发现传染源的策略实际上是模糊的。
三、结核病的发病特点
（一）结核病：是一个慢性疾病，通过空气传播，接触后有30%～40%的人会被感染，但是有90%～95%的感染者一生都不发病，只有5%～10%的患者在经过一定阶段的潜伏期发病。
（二）TB患者：一定是细菌学阳性患者，有细菌学证据的才称为结核病，但是我国诊断的结核病有50%以上没有细菌学证据。
（三）三个重要概念
[*]潜伏感染者：结核菌抗原刺激的持续免疫应答状态，没有临床症状，保持正常的免疫力不会发病。
[*]近期传播：感染后在短期（1～2年）内发病的患者。
[*]内源性复燃：感染后经过较长时间潜伏后发病的患者。
（四）全球结核病负担主要来自近期传播
[*]大量研究证明，大多数感染者在0.5～2年内发病，结核病高负担国家的绝大多数患者是近期传播导致的。
[*]近期感染者是防控重点，针对菌阳患者的密切接触者或儿童可进行预防性治疗。但预防性干预只是辅助手段，应局限在WHO推荐的高危人群。
[*]哪些人群是近期感染，目前还难以确定。
（五）结核病控制的阶段
[*]结核病控制分为5个阶段，全球众多国家处于不同的阶段：发病率最低的国家已经低于1/10万，日本、美国低于10/10万，我国处于30～100/10万。
[*]以2035年消除结核愿景倒推，因资源有限，处于不同阶段的国家不可能同时达到目标。
[*]在结核病高负担国家，发现传染源、控制传播仍然是目前的主要问题，是有限的卫生资源条件下的现实选择。
四、患者发现是快速降低疫情的关键
（一）美国、日本、越南等国家的控制实践证明，主动发现患者能降低发病率。
（二）2013～2019年连续4次对全国8个县区满65周岁的2.3万老年人进行胸片筛查，菌阳患者检出率年递降40.8%，活动性结核病检出率年递降18.8%。
（三）结核病患者发现的现状
[*]全球：WHO估计全球结核病患者中约有1/3的患者没有被发现，即在2019年估计的1000万患者中有290万没有发现，是一个很严重的问题。
2.我国：不同地区结核病疫情差异巨大，患者发现水平也不一样，发达地区可能发现工作较好，但西部和农村地区问题比较大。
（1）农村地区主动发现与被动发现比较
3.四川江油：主动筛查患病率363.15/10万，比被动发现的患者多4倍 。重大专项10个现场：被动发现9.94/10万，主动发现200.56/10万。
（2）四川武胜和广西平果的入户症状筛查被动发现只有主动发现患者的 25～40%。
（3）农村老年人的结核病患病率高东中西三县农村人口：＞65岁，1073/10万。
（4）新疆地区主动发现患者2018年体检17838596人次（占新疆总人口的64.98%），发现结核病患者107681例，检出率为1.44%，检出人数是被动发现的5倍。
五、怎样主动发现患者？
原则：树立主动筛查的观念，因地制宜的制定对策
（一）高发病率（患病率）地区：进行全人群筛查
[*]判定哪些是高患病率地区，各地迫切需要进行流行病学调查，摸清自己的家底，这对制定有效的结核病控制策略具有很大意义。
[*]WHO推荐高发病率（患病率）地区标准：>500/10万。
[*]对高患病率的亚人群进行筛查，如中西部的老年人群。
（二）中低患病率地区：筛查高危人群
[*]高危人群判定：需要开展流行病学研究，查清家底。
[*]WHO推荐高危人群：密切接触者、HIV+、既往TB患者、无家可归者等。国外高危人群占比高，控制策略容易见效，国内占总患者数的比例不高。比如，国外密接者的患病率为3.6%，密切接触者贡献10～20%的患者；我国密接中发现的患者占总患者的比例只有0.5-2%。
[*]密切接触者是传播的高危人群2009.07～2020.12在四川武胜地区和黑龙江五常地区开展了一个结核病的基础性流行病学研究：3.1 10年时间在两个地区分别收集了1289例和699例培阳菌株并测序，两个地区结核病近期传播率分别为 26.9% （347/1289，武胜）、39.6%（277/699，五常)。3.2对于由近期传播导致的患者进行进一步的调查发现，41.8%的患者实际上是密切接触者，主要是家庭密接和社区密接，其中有2/3都是社区密接。3.3不同地区需要因地制宜的定义社区密接，必须把密接筛查落到实处，除家庭密接外更要重视社区密接的筛查。3.4人员和经费的不足是我国密接筛查工作不到位的原因。
[*] 黑网吧是结核病传播高危场所4.1上海松江区2018.10～2019.7共发现12例来自黑网吧患者（平均30岁），与2011～2020松江所有培阳患者的基因组比较，发现这些人实际上是和社会有传播关系的。4.2网吧人员的特点：无固定工作或住所，靠打短工维生；网吧通风条件差、人口密度高、容易传播；缺乏营养，熬夜上网，免疫力低下，容易发病；社交范围与常人无异，容易广泛传播；不符合/拒绝接受收容，难以接受规范的治疗和管理。
[*]落实流动人口入职体检筛查5.1深圳宝安区2014～2017：1769株，龙华区2018～2021：2345株测序分析。5.2近期传播率: 宝安12.2% (207/1696)，龙华15.4% (362/2345)。5.3结核病患者主要是在原籍地感染后到深圳发病，内源性复燃为主。5.4 >60%的患者是来深圳后两年内发病，且13%患者来深圳时已经出现结核病症状，但未就诊。
（三）综合医院主动发现患者的探索
[*]关口前移，对综合医院不同科室的患者进行了预调查，确定呼吸内科和急诊内科是重点科室。
[*]对呼吸科住院患者中384例疑似患者采痰检测，发现73例病原学阳性患者（19%），占同期呼吸科住院总患者数的1.96%（73/3724)，而这些住院患者都是没有怀疑为结核病而住院的患者。
[*]对综合医院重点科室患者进行结核病筛查对于主动发现患者很重要，但工作的推广普及还存在一些问题，要提高综合医院对结核病筛查的积极性。
六、缺乏适合人群筛查结核病的方法
1.症状筛查敏感性低，漏掉至少50%；胸片筛查敏感性高，但特异性低；分子检测特异性高；方法很多，但是缺乏经济、简单、高通量的结核病筛查方法。
2.创新患者筛查的方法
（1）车载DR+AI读片+采痰+集中检测，成本高，通量不够。
（2）发痰盒+留痰（灭活）+快递痰盒+自动提取DNA+RT-PCR检测。
小 结
发现患者是实现快速降低结核病疫情的关键。由于我国患者发现地区差异很大，要加强流行病学研究，查清真实疫情，发现高危人群与场所；最重要的是要改变观念，变被动为主动，因地制宜、创新主动发现策略；此外，在综合医院特定科室开展结核病筛查的同时，要注重研发适合大规模人群筛查结核病的新方法。
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封面图片来自网络图文：王小虾
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