【感染科普笔记2023-10-20】彭劼丨从临床病例认识发热与感染
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:47 编辑讲者丨彭劼（南方医科大学南方医院）
整理丨刘水桂（南昌三三四医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
发热是临床上常见的症状。常见引起发热的疾病是感染、肿瘤和结缔组织病。发热的原因通常分为4类：感染性疾病占50%、自身免疫性疾病占20%-30%、恶性肿瘤占10%-20%、不明原因发热占5%-10%。临床上遇到发热病人首先需要定性，需从炎症、感染、病原体方面考虑；其次需要定位，需从感染部位考虑；再次需解释何种原因导致发热。南方医科大学南方医院彭劼教授在《从临床病例认识发热与感染》中用大量的临床案例介绍发热患者的病情和诊疗经过，这对今后帮助临床医师正确处理发热患者有重要指导意义。
一、经典的不明原因发热（FUO）
经典的不明原因发热定义为体温多次≥38.3℃、发热时间持续≥3周、经过一周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
二、常见引起发热的疾病
1.发病的病因及疾病
常见引起发热的疾病是感染、肿瘤和结缔组织病。发热待查的原因通常分为4类：感染性疾病占50%、自身免疫性疾病占20%～30%、恶性肿瘤占10%～20%、不明原因发热占5%～10%。
表1 常见引起发热病因及疾病
2.发热的临床思路
发热的临床思路来源于实践。临床上遇到发热病人首先需要定性，需从炎症、感染、病原体方面考虑；其次需要定位，需从感染部位方面考虑；最后需解释何种原因导致发热。
临床医生经过详细询问病史、仔细体格检查、把丰富的临床经验与串联思维综合在一起分析，解决病人治疗过程中用药不热、停药发热以及用药发热、停药不热等一系列问题。
三、FUO临床诊疗案例分享
（一）案例1
[*]基本信息及治疗经过男，59岁，“发热1周”，于2017年10月17日入院。同年10月14日外院检查WBC17.06×109/L，NEU%89.2%，HGB115g/L，PLT88×109/L，CRP257.33mg/L，PCT28.45ng/ml，CT示“肝内占位，性质待查”，ALT 169U/L，AST 236U/L，AFP正常，HBsAg阴性。给予“亚胺培南+莫西沙星+万古霉素”抗感染治疗，血培养口头报告“有革兰阳性菌生长”，经上述之处理后热峰下降，体温38℃左右，为进一步治疗来我科。
[*]处理患者来本院后进行血培养，报告有中间链球菌，给予头孢唑啉和莫西沙星治疗后热退，感染指标降至正常，肝脓肿逐渐缩小，改为口服莫西沙星+头孢呋辛治疗后出院。一周后患者再次发热，入院后查大便潜血（+），体重明显减轻，肠镜示肠肿瘤伴狭窄，直肠息肉，术后病理：（直肠）中分化腺癌。最后确诊为直肠癌，给予相应的治疗出院。
[*]病例的启示患者住院期间多次给予抗生素治疗，体温正常后出院又再次发热住院，最后进行肠镜检查，发现根本原因是直肠癌引起的发热。肿瘤是引起发热的常见原因之一。本例患者也有肝脓肿，肝脓肿的高危因素有慢性肠道疾病（本例病例）、糖尿病、免疫抑制剂、皮质激素、肝胆胰系统手术后等。
（二）病例2
[*]基本信息及治疗经过男，43岁，静脉药瘾，1周后发热、休克、MODS。给予呼吸机治疗，血培养MSSA。检查发现肺部感染、脓胸、三尖瓣可疑赘生物。外科给予利奈唑胺+派拉西林/他唑巴坦治疗，高热不降后遂转入我科。
[*]处理患者转入本科后更改抗菌药物，给予头孢唑啉+阿米卡星6天治疗，体温正常后出院。
[*]病例的启示FUO患者治疗需要考虑感染类型和感染的病原体，针对不同的病原体使用合适的抗菌药。抗菌药物不是越高级、越贵越好。
（三）病例3
[*]基本信息及治疗经过男性，38岁，反复发热伴左侧腰痛6月入院。血、尿常规及炎症指标均提示感染，按“急性肾盂肾炎”给予多种抗生素治疗，但效果不佳。患者自述曾有果冻样物从尿中排出，B超及CT检查发现左肾肿大，疑肾癌。PET-CT示左肾及左侧输尿管上段高代谢病灶，考虑左肾及输尿管癌。术后病理示灶片状坏死伴肉芽肿性炎，GMS（+，见菌丝和孢子）、PAS（+，见菌丝和孢子），结合特殊染色符合毛霉菌感染。
[*]处理使用两性霉素+泊沙康唑抗感染治疗，患者出现肌酐逐渐上升，停止使用两性霉素B，继续服用泊沙康唑，病人体温正常。
[*]病例的启示患者住院期间多次使用抗生素治疗，但效果不佳，后来检查发现肾癌和输尿管癌，切片染色检查确认为毛霉菌感染，这是一种比较罕见的感染。医生再次追踪仔细询问病人的病史，探索感染来源，发现病人长期从事南美虾养殖工作，长期大量接触抗生素而导致毛霉菌感染。
（四）病例4
[*]基本信息及治疗经过女，65岁，发热近2月。病初血象高，常规广谱抗生素无效，3个月发现口腔粘膜白斑，外院诊断成人Still+真菌感染，给予大剂量激素+抗真菌治疗3个月。以发热，进行性黄疸入我科。
[*]处理患者入院后激素渐减至停，停用抗真菌药，护肝治疗后黄疸消退。尿路刺激征渐明显，尿培养出2次奇异变形杆菌，1次屎肠球菌，给予替考拉宁+舒普深（泰能）。检查发现CMV-DNA阳性，阿昔洛韦治疗后CMV转阴。体温正常4天后再现发热，且血三系进行性下降，骨髓抑制。停用抗生素、阿昔洛韦，5天后热退，2周后血像正常。出院诊断有泌尿系感染、继发药肝、CMV感染，药物热，急性再障。
[*]病例的启示患者刚开始诊断Still和真菌感染，给予大剂量激素+抗真菌治疗，但由于大量使用抗生素后引起药物热，停用抗生素及抗病毒药物后体温逐渐恢复正常。
[*]补充药物热知识①致热药物致热药物较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等。实际上，任何药物都可以引起发热，包括那些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是在使用β-内酰胺类似物引起药物热后，换用其他β-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热。人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生药物反应。②药物热的临床特征一般于用药后7-10天出现，短者仅48-72小时，起病常被原发疾病所致发热掩盖。热型无特殊，可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现。病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多。一般停药后24-72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关。在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。
[*]补充成人Still病知识成人Still病好发于年轻人，疾病变异度大。临床表现与败血症极为相似，症状无特异性。一般以发热伴多形性皮疹、关节症状为常见表现，可有顽固而剧烈的咽痛。抗感染治疗无效，糖皮质激素治疗有特效。该病诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能。
（五）病例5
[*]基本信息及治疗经过中年男性，因反复发热数月伴有黑便1周入消化科。曾因反复发热住广州两所知名教学医院住院治疗。胃镜示咽部血管破坏，出血咽入胃内，出血控制。但仍发热，本人及家属拟放弃治疗，出院前利用自己的私人关系进行W6会诊。CT示双侧上颌窦炎，肺部炎症。
[*]处理患者来院后对双上颌窦豆腐渣样物质清理，细菌培养阴性。血培养检查出马尔尼菲青霉菌。给予两性霉素B，继续伊曲康唑治疗，体温正常后出院。
[*]病例的启示患者来院后对双上颌窦的清理物质进行细菌培养，但培养阴性。提示医生给患者采样时不但需要豆腐渣样物质，而且也要上颌窦病变部位下面的正常组织，否则容易造成培养结果不准确，造成诊治困难。
（六）病例6
[*]基本信息及治疗经过男，55岁，右手反复肿痛流脓1年余，于2019年11月5日入院。有痛风史数年，开始以为痛风石发作，后皮肤自然破溃，曾在外科住院引流，轮番抗生素治疗1年余，多次脓汁培养阴性，收治我科入院。
[*]处理患者来院后进行高通量测序技术（NGS检测），检测出结核菌序列5条。给予抗结核治疗（HRE和左氧氟沙星），治疗成效非常明显。
[*]病例的启示抗生素治疗无效的患者，需要进行相关的结核方面的检查，以排除结核。本科2016年曾有一司机，右踝关节肿胀，下肢病变加重，感染久治不愈，截肢，3个月后右上肢肘关节再次肿胀，来我科检查Xpert阳性，抗痨治疗有效。
（七）病例7
[*]基本信息及治疗经过男，60岁，左脚反复肿痛流肿1年余于2021年11月6日入院。有糖尿病史数年，且有肾功不全，糖肾，诊断糖尿病足，自然破溃，曾在外科引流，轮番抗生素治疗一年余多次脓汁培养阴性，为进一步治疗收治我科。
[*]处理患者入院后进行NGS检测，发现隐球菌序列6条。住院后进行抗隐球菌治疗，用药为扶康唑+氟胞嘧啶，治疗成效明显。
[*]病例的启示抗生素治疗无效的患者，需要进行高通量测序技术的检查，以排除隐球菌感染。
（八）病例8
[*]基本信息及治疗经过女，16岁，双足背及足踝部反复皮疹溃烂3年余。高中生，体健，自述有脚气，曾在我院行皮肤活检，提示念珠菌感染，曾予氟康唑、伊曲康唑治疗，时好时坏，持续2年余。后按湿疹治疗3个月余，给予除湿止痒洗液和复发酮氯乳膏治疗，有好转，但又复发。
[*]处理多次治疗不见好转后到当地市皮肤科治疗，培养出敏感肺炎克雷伯杆菌，口服阿莫西林克拉维酸，同时考虑青斑样血管病，治疗效果明显。
[*]病例的启示足踝部反复溃疡多次治疗反复发作，后诊断为青斑样血管病变。它是一种慢性、复发性、血栓阻塞性血管病变，累及下肢远端及双足，可导致溃疡形成。青斑样血管病变的典型临床特征包括青斑样改变、白色萎缩（象牙白色斑块伴周周色素沉着过度和毛细血管扩张）、疼痛性溃疡以及水肿。确诊需行皮肤活检。组织学表现包括真皮血管腔内血栓形成、内皮增生和内膜下透明变性。
（九）病例9
[*]基本信息及治疗经过女，62岁，发热伴臀部溃烂10天。2020年9月25日臀部散在小脓泡，痛，发热，2022年10月2日臀部小脓泡明显加重，融合成片，溃烂、痛、发热。一周抗感染治疗无效。2022年10月6日入我院，可见大于2个手掌大小溃烂。WBC19.37×109/L、PLT14×109/L、HB66g/L、CRPI50mg/L、PCT40.73ng/ml，发热39度。
[*]处理患者入院后给予美罗培南+万古霉素治疗，并对创面进行换药，炎症指标下降，但仍有发热，且创面仍在扩大，穿刺点也出现溃烂。最终考虑坏疽性脓皮病。
[*]病例的启示坏疽性脓皮病是一种少见的嗜中性皮病，表现为皮肤炎性和溃疡性病变。既不是感染性疾病，也不是坏疽性疾病，排他性诊断。最常表现为炎性丘疹或脓疱，其可进展为疼痛性溃疡，溃疡不断向四周扩大（潜行性边缘），边缘皮肤呈紫红色，溃疡基底化脓。
总 结
发热是临床常见疾病的多发表现，其病因多样，诊治挑战性强，对临床医生的基础知识、临床经验以及临床思维能力提出了更高的要求。临床医生经过详细询问病史，仔细体格检查，把丰富的临床经验与串联思维综合在一起分析，按照发热的定性、再到定位，最后到发热的原因三部曲诊治发热患者。
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图文：王小虾
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