【感染科普笔记2023-10-17】胡倩丨手术部位感染预防控制措施的思考
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:50 编辑讲者丨胡倩（内蒙古医科大学附属医院）
整理丨于莉（赤峰学院附属医院）
审核丨蓝雪0816
来源丨内蒙古《百日精准感控惠基层》
手术部位感染（SSI）是最常见的卫生保健相关感染之一，易增加患者的经济负担，延长住院天数，甚至危及患者的生命安全。关于SSI预防指南，国内外相关机构先后参与预防措施的制定及更新，但不同指南之间预防SSI的措施尚未达成共识。来自内蒙古医科大学附属医院疾病预防控制部的胡倩老师就我国2019年中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组、中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会制定的《中国手术部位感染预防指南》进行了详细地解读，有助于了解手术部位感染现有的医学研究结果及临床实践。
一、手术部位感染概述
（一）概念
[*]1999年美国疾病预防中心发布SSI预防指南。
[*]2010年我国卫生健康委员会发布了《外科手术部位感染预防与控制指南（试行）》。
[*]2016年世界卫生组织发布了预防SSI的全球指南。
[*]2019年中华医学会外科学感染与重症医学学组，中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会制定《中国手术部位感染预防指南》。
（二）手术部位感染（SSI）指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染。
（三）SSI带来的危害
[*]在美国，SSI是最常见的HAI类型（20%）。
[*]在英国，SSI在所有HAI中排第三（15.7%）。
[*]SSI会导致患者住院日延长（平均9.7天）。
[*]急诊次数及再入院次数增加，每年超过9万次再入院归因于SSI。
[*]相对于未发生SSI的患者，SSI患者死亡风险增加2～11倍。
[*]尽管大部位感染者可恢复，但SSI死亡患者中77%都直接归因于SSI本身。
（四）外科手术切口分类
1.《外科手术部位感染预防与控制指南（试行）》卫办医政发﹝2010﹞187号，将手术切口分为以下四类：
a.清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
b.清洁-污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。
c.污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。
d.感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。
2.《关于修订住院病案首页的通知》卫医政发﹝2011﹞84号
0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
二、手术部位感染监测
（一）手术部位感染（SSI）诊断
《外科手术部位感染预防与控制指南（试行）》卫办医政发﹝2010﹞187号将SSI分为以下感染：
[*]切口浅部组织感染：术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织感染。
[*]切口深部组织感染：无植入物术后30天以内，有植入物者术后1年以内发生累及深部软组织（如筋膜或肌层）的感染。
[*]器官/腔隙感染：无植入物术后30天以内，有植入物者术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染。
（二）不同风险指数手术部位感染监测
该项监测指标于2011年三级综合医院评审标准实施细则提出，指根据危险因素、标准及危险指数计算手术类型的风险指数得分，通常在0～3分之间。根据得分得出各类手术分别的率值（浅部组织、深部组织、器官腔隙），因指导性不强，已很少使用。
（三）Ⅰ类切口手术部位感染监测
[*]Ⅰ类切口手术部位感染率为专业质控指标，三级医院评审标准（2020年版）及国卫办医函﹝2015﹞252号文件均提出监测Ⅰ类切口手术部位感染率。
[*]Ⅰ类切口手术部位感染率获取数据的方式主要来源于病案首页抓取和手麻系统。病案首页抓取：依赖于临床医生对病案首页的填写。通常于患者出院时，临床医生要对患者病案首页信息进行完善与填报。手麻系统：手术时长、切口类型、危险因素评分、ASA评分等等。
3.如何规范住院病案首页等信息的填写？
（1）临床医师应注意手术级别和切口类别的差异，前者指的是手术的难易程度分级，要求临床医师或者病案质控人员正确填写。
（2）要清楚病案首页对于手术切口类别的定义（0类、Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类）与医院感染监测的定义（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类）的对应关系。
（3）做好与网络信息部门的沟通，对指标的数据准确定义、精准提取，避免数据失真，实现对Ⅰ类切口手术部位感染率准确提取和上报。
（四）手术部位感染目标性监测，具体可见医院感染监测规范。
（五）SSI控制目标——SSI发生率“逐步降低”
到目前为止，没有任何文件对手术部位感染控制的目标值进行要求或设定，在手术部位感染预防与控制技术指南及国家公立医院绩效考核目标导向中要求手术部位感染率应“逐步降低”。那么，如何实现该项目标？
[*]明确控制指标，提高医务人员防控意识。
[*]手术部位感染预防与控制知识的培训。
[*]讨论确定Ⅰ类切口手术部位感染的诊断标准。
[*]严格落实预防控制措施。
[*]建立多部门合作机制，感控、医务、护理、药学、后勤等部门和主管医生、护士共同负责。
三、手术部位感染术前预防措施
以下防控措施均来源于2019年中华医学会外科学感染与重症医学学组，中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会制定《中国手术部位感染预防指南》，循证医学——证据质量等级和推荐强度如下：
1.营养支持
推荐意见：建议接受大手术的低体质量患者口服或鼻饲富含多种营养素配方的营养液以预防手术部位感染（条件推荐，极低质量依据）
证据小结：
（1）营养不良可影响免疫状态，增加患者对感染的易感性。早期营养支持可改善营养不良或严重创伤的手术患者的预后，减少感染性并发症的发生。
（2）关于营养支持的系统评价共纳入10项研究（含8项RCT研究，2项观察性研究），通过对比，研究发现：多种营养素配方的营养液与标准营养液对SSI的影响，前者显著降低SSI发生风险，证据质量为极低。而单一营养素配方的营养液和标准配方营养液相比，对SSI发生率无影响，证据质量为低。因此，术前给予患者富含多种营养素配方的营养液可降低SSI发生的风险。
2.免疫抑制剂
推荐意见：建议不以预防SSI为目的在术前停用免疫抑制剂（条件推荐，极低质量证据）。
证据小结：
（1）免疫抑制剂通常用于预防移植器官的排斥反应或治疗炎性疾病，可能会导致愈合延迟和感染的风险增加。
（2）而停药则可能导致疾病复发，抗药抗体生成，从而减弱药物的疗效。
（3）综合8项临床研究的系统评价表明：围手术期停用氨甲喋呤可能会对患者造成伤害且不影响SSI的发生，证据质量为极低。
（4）另外的研究显示，围手术期停用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂可能有助于降低SSI发生率。基于目前较少证据支持停用TNF抑制剂以及停用氨甲喋呤可能导致的潜在伤害，指南编审专家组不建议以预防SSI为目标而在术前停用免疫抑制剂。
3.术前沐浴
[*]推荐意见 ：在手术日前一晚（或更早时候），患者应该使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌剂进行淋浴或全身沐浴（条件推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：患者术前沐浴或淋浴为临床规范。涵盖17087例外科患者的9项研究比较了术前沐浴使用抗菌肥皂和普通肥皂降低SSI的疗效，与普通肥皂相比，使用抗菌肥皂不能显著降低SSI的发生率。
因此，患者术前沐浴时，无论使用抗菌皂还是非抗菌皂在降低SSI的疗效上无显著差异。
4.机械性肠道准备与口服抗生素
[*]推荐意见：建议术前口服抗生素联合机械性肠道准备以降低接受择期结直肠手术的成年患者发生SSI的风险（条件推荐，中等质量证据）。
[*]推荐意见：不推荐对择期结直肠手术的成年患者只实施机械性肠道准备（不联合口服抗生素）以降低SSI（强烈推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：机械性肠道准备指通过口服导泻药进行的全肠道清洁。由于可去除粪便负荷、减少细菌数量，理论上可减少术后感染性并发症的发生。肠道准备联合口服抗生素可进一步减轻肠道内的细菌负荷。
综合11项RCT的荟萃分析显示：
（1）与仅行机械性肠道准备相比，术前肠道准备联合口服抗生素可显著降低接受择期结直肠手术的成年患者的SSI风险。
（2）术前仅行机械性肠道准备，与未行肠道准备相比，不会显著降低的SSI发生率，该证据质量为中。
（3）但同时须指出，该干预方式只适用于术前；且联合使用口服抗生素和机械性肠道准备不能取代手术前的预防性抗生素。
5.去除毛发
[*]推荐意见：不推荐对准备接受手术的患者去除毛发；如果确有必要，只能使用剪刀去除毛发。无论是在手术前或在手术室中，任何情况下均强烈反对使用剃刀去除毛发（强烈推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：去除毛发有利于暴露手术切口和做标记，但方法不当可增加皮肤的创伤，增加SSI发生的风险。
15项研究表明：
（1）去除毛发与不去除毛发相比，降低SSI的疗效差异无统计学意义。
（2）不同毛发去除方式的比较结果显示，剪刀较剃刀和脱毛膏可显著降低SSI发生率，证据质量为低。
（3）去除毛发的时机方面：手术前去除毛发与手术当天去除毛发在降低SSI发生率上无差异。
6.外科手术预防性抗生素的最佳时机
[*]推荐意见：推荐必要时在手术切皮前预防性应用抗生素（强烈推荐，低质量证据）。
[*]推荐意见：推荐切皮前120min内给予预防性抗生素，但同时需考虑抗生素半衰期（强烈推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：
（1）预防性抗生素的应用需要选择合适的时机以保证术中抗感染药物在手术部位维持在有效的血药浓度。
（2）关于预防性抗生素给药时机的研究只有观察性研究，缺乏RCT研究 。
（3）切皮后应用预防性抗生素较切皮前应用相比，前者SSI发生率显著升高。低质量证据。
（4）切皮前120 min之前给药较120 min之内给药相比，前者SSI发生率显著升高，中等质量证据。
（5）切皮前60 min内给药与60～120 min内给药相比，对SSI发生率的降低没有影响，低质量证据。
（6）切皮前30 min内给药与30～60 min内给药相比，对SSI发生率的降低无影响。
7.外科手消毒
[*]推荐意见：推荐戴无菌手套之前用抗菌肥皂和流动水刷手，或使用含酒精的速干消毒剂进行外科手消毒（强烈推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：比较擦手、刷手对SSI影响的循证医学证据有限，对仅有的研究做荟萃分析显示：使用含酒精的速干消毒剂消毒与抗菌肥皂或普通肥皂结合流动水刷手，在降低SSI发生率方面差异无统计学意义。
WHO《手卫生指南》（2009）明确了外科手消毒的方法，遵从该指南的消毒方法可有效降低SSI发生率。
四、手术部位感染术中和术后预防措施
1.维持体温
[*]推荐意见：建议维持围手术期正常体温（条件推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：术中和术后的低体温是由麻醉引起的体温调节受损和手术室的低温暴露共同导致的。
非预期的低体温与心血管并发症增加、凝血功能受损、伤口愈合减缓、免疫功能下降有关，增加了SSI感染的风险。
荟萃分析显示，在手术时对患者采用保温措施可显著降低SSI的发生率，证据质量为中等。
基于目前的研究，无法对目标体温的具体数值、维持体温的方式和持续时间等形成推荐意见。
2.围手术期血糖控制
[*]推荐意见：无论是否患有糖尿病，都应控制患者围手术期血糖，血糖控制的目标可设定为6.1～8.3 mmol/L，特殊人群的控制目标应综合判定（条件推荐，低质量证据）。
[*]证据小结：由于手术的应激，患者在术中和术后均会出现血糖的升高，而高血糖可增加糖尿病和非糖尿病患者发生SSI的风险。
系统评价提示，围手术期严控血糖较常规调控血糖可显著降低SSI的发生率。血糖调控的时机方面，只在术中调控血糖与术后调控或术中联合术后调控相比，前者降低SSI的效果弱于后者。
不同的调控目标之间差异无统计学意义，但考虑到较低的血糖控制目标相比较高的目标导致低血糖的可能性更大，为尽可能避免严苛降糖引起的低血糖，建议将血糖调控的目标设定为6.1～8.3 mmol/L。特殊人群血糖调控的目标还需结合患者实际情况有所调整。
3.液体治疗
[*]推荐意见：建议采用目标导向性液体治疗以降低SSI风险（条件推荐，低质量证据）。
[*]目标导向性液体治疗：以血流动力学为目标，通过液体负荷，维持围术期SV（每博输出量）量大化的方案。
[*]特点：输液个体化。
[*]证据小结：
（1）术中目标导向性液体治疗与标准液体治疗相比，前者能够显著降低SSI的发生率；
（2）术后目标导向性液体治疗与标准液体治疗相比，前者也可降低SSI的发生率。基于目前的循证医学证据，专家组认为术中和术后行目标导向性液体治疗可降低SSI发生率，但是需注意入选的研究设定液体治疗的目标（心脏指数、收缩压、平均动脉压等）各不相同，并且对正常容量的定义也不相同，加之可靠的容量评估手段亦缺乏，未来还需进一步开展研究，指导围手术期液体管理。
4.手术铺巾和手术衣、贴膜
[*]推荐意见：无菌的一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾和手术衣均可用于预防SSI（条件推荐，中到极低质量证据）。
[*]推荐意见：不论贴膜是否抗菌，不一定必须使用塑料贴膜预防SSI（条件推荐，低到极低质量证据）。
[*]证据小结：
本指南的系统评价共纳入 11 项研究：
5项研究：使用无菌的一次性无纺布和可重复利用的铺巾与手术衣对SSI的影响，发现两者预防SSI的效果无差异。
4项研究：与未使用切口贴膜相比，使用含碘的切口贴膜和使用不含碘的切口贴膜，在降低 SSI发生率上无差异。
因此，基于现有的循证证据，专家建议，不应以预防SSI为目的使用抗菌或非抗菌切口贴膜。
5.切口保护套
[*]推荐意见：腹部清洁－污染切口、污染切口和污秽或感染切口可考虑使用切口保护套（条件推荐，极低质量证据）。
[*]证据小结：
切口保护套可有效绝缘切口与周围组织，防止血液、体液、冲洗液渗透，从而减少手术切口污染机会，并能减少手术对切口组织过分牵拉及破坏，从而降低切口感染风险。
11项研究（10项RCT，1项非随机前瞻性对照研究）得到的证据表明：
（1）与传统的手术铺单保护切口相比，无论是单环还是双环的切口保护套，均可显著降低SSI的发生率，证据质量为极低。
（2）切口保护套在降低清洁－污染切口、污染切口、污秽或感染切口的SSI发生率方面差异无统计学意义。
考虑到证据质量为极低以及切口保护套本身的费用，专家组建议只在腹部清洁－污染切口、污染切口和污秽或感染切口中使用。
6.切口冲洗
[*]推荐意见：可考虑在关闭切口前使用聚维酮碘溶液冲洗切口，特别是清洁切口和清洁⁃污染切口。不应以预防SSI为目的，在关闭切口前使用抗生素溶液冲洗切口（条件推荐，低质量证据）。
[*]证据小结：由于循证医学证据有限，本推荐意见只涉及切口冲洗，不包括腹腔灌洗和纵隔灌洗。使用聚维酮碘溶液冲洗切口有利于降低SSI。
综合5项 RCT的荟萃分析表明：使用抗生素溶液冲洗切口和不冲洗或与生理盐水冲洗对比，SSI的发生率差异无统计学意义。
7.预防性伤口负压治疗
[*]推荐意见：对高风险的一期缝合切口，建议预防性使用伤口负压治疗（条件推荐，低质量证据）。
[*]证据小结：来自19篇文献的20项研究分析了负压伤口疗法降低SSI发生率的效果，其结果显示：
（1）与传统的敷料相比，预防性伤口负压治疗可降低一期缝合切口发生SSI的风险。
（2）针对不同术式的亚组分析显示：腹部手术和心脏手术使用该预防措施可显著降低SSI的发生率。
（3）在不同级别切口间的亚组分析显示：预防性伤口负压治疗能明显降低清洁－污染切口、清洁切口的SSI发生率。
8.抗菌涂层缝线
[*]推荐意见：建议在各类手术中使用抗菌涂层缝线以预防SSI（条件推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：具有抗菌性能的缝线可减少缝线材料上细菌的定植。
一项纳入18项临床研究的荟萃分析结果显示：
（1）抗菌涂层缝线（含三氯生抗菌剂）与普通缝线（不含三氯生抗菌剂）相比，抗菌涂层缝线能够显著降低SSI的发生率，证据质量为中等。
（2）Meta分析显示，抗菌涂层缝线降低SSI的疗效与手术方式、切口类型、缝线编织方式等均无关。
基于目前的循证证据，指南编审专家组建议在任何术式中均可使用抗菌涂层缝线以降低SSI发生率。
9.引流放置时的预防性抗生素与引流移除的时机
[*]推荐意见：不建议因存在切口引流而延长围手术期预防性抗生素的使用（条件推荐，低质量证据）。
[*]推荐意见：建议根据临床实际情况拔除切口引流。尚无证据支持拔除切口引流的最佳时机（条件推荐，极低质量证据）。
[*]证据小结：
（1）7项RCT的荟萃分析表明：与仅在切皮前单剂量预防性抗生素相比，因为存在切口引流而延长预防性抗生素不能降低SSI的发生率，证据质量为低。基于无证据支持留置引流管时，延长用药可预防SSI以及抗生素应用可能导致的不良后果，指南编审专家组一致不建议以预防SSI为目的延长预防性抗生素。
（2）11项RCT提供的证据表明：早期拔除切口引流（术后12 h、24 h、48 h）与术后3～5d拔除引流对SSI的影响差异无统计学意义。基于目前的循证证据质量，专家组认为，应根据临床实际情况，拔除切口引流。
10.切口敷料
[*]推荐意见：不建议以预防SSI为目的在一期缝合的切口上应用特殊敷料（条件推荐，低质量证据）。
[*]证据小结：近年来，亲水胶体、纤维胶体、凝胶、聚氨酯矩阵敷料和蒸汽渗透膜敷料等多种特殊敷料相继问世。
综合10项RCT进行系统评价的结果显示：相比普通敷料，特殊敷料并不能显著降低SSI发生率。
因此，指南编审专家组不建议以预防SSI为目的使用特殊敷料。
11.延长预防性抗生素使用时间
[*]推荐意见：不推荐以预防SSI为目的延长术后预防性抗生素的使用时间（强烈推荐，中等质量证据）。
[*]证据小结：常规使用预防性抗生素的效果众所周知，但关于术后抗生素的持续时间仍然存在相当多的争议。大多数指南推荐，预防性抗生素最长可延长至术后24 h，但有越来越多的证据表明术前单剂量给药（含手术时间长导致术中增加给药）的效果不劣于术后继续给药。
为避免延长用药可能带来的抗生素耐药，指南编审专家组认为，在手术结束后，不应以预防SSI为目的继续给药。
五、研究结论与展望
[*]SSI是一类顽固但可预防的HAI，制定全面的SSI的预防措施尚需更多高质量的循证医学证据。
[*]以上推荐意见是基于现有的医学研究结果并结合中国临床实践，经过专家反复多次讨论而最终形成，但仍存在一定的局限性。
[*]一些未解决的问题仍需要在未来进行更多的研究。
[*]需注意的是，临床医生在应用推荐意见时应结合所在医院的条件，根据患者的具体情况而定，以提高患者的安全。
[*]关于手术部位感染的预防与控制措施有待于我们进一步去研究。
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图文：王小虾
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