【感染科普笔记2023-10-17】陆烨丨结核病医院建筑设计的院感要求
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:51 编辑讲者丨陆烨（浙江省疾病预防控制中心）
整理丨杨瑞（湖北省疾控中心）
审核丨兰乖平（西安秦皇医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
结核病在全球仍然是一个重大的公共卫生问题。结核病医院是诊治结核病的关键场所，同时也是各种病毒滋生、疾病暴发的重点防控场所。因此，设计建造一座规范的结核病医院是防治结核病的关键。在设计结核病医院时，必须遵循标准和规范，确保医院的功能性、安全性和卫生性。来自浙江省疾病预防控制中心陆烨主任详细介绍了有关结核病医院设计规范的数据执行标准，从“飞沫核就等于气溶胶？”这个防控的常识问题讲起，讲述了建筑设计中来自医院感染的风险、医院改造需要掌握的基本理论知识、控制室内空气质量的方法、以及不同区域的设计要点和注意事项，为指导我们今后建造或改造传染病（结核病）医院提供了参考依据。
一、飞沫核就等于气溶胶吗？
世界卫生组织关于传染病防控包括三道防线：①管理控制，预防飞沫的产生；②环境控制，减少或消除空气中的飞沫核；③呼吸防护，避免吸入飞沫核。
飞沫核就是气溶胶吗？气溶胶（粒径一般0.1mm及以下）主要存在于密闭空间，比如病人离开之后的电梯、墙角等。气溶胶的范围很广，比如我们常见的雾、霾、吸烟之后产生的烟雾等都属于气溶胶的范围，排泄活动也可能产生气溶胶。在新冠肺炎疫情前提下的气溶胶，是指生物气溶胶。以打喷嚏为例，一个喷嚏喷射出的大飞沫会较快下落，而微小飞沫(直径小于100㎛)可以在空气中悬浮一段时间，后者就属于气溶胶。飞沫在空气悬浮过程中由于失去水分，剩下的蛋白质和病原体组成的核称为飞沫核。飞沫核的直径>5㎛。飞沫核可以气溶胶的形式漂流至远处。结核杆菌等耐干燥的病原体可经飞沫核传播。如需要去除气溶胶的传播，去除空气中的微生物颗粒，则需要加强通风。
二、医院改造需要掌握基本的理论知识
在医院和诊所里，结核病的传播风险最高的是结核诊断不明确以及结核耐药不明确但又未接受有效治疗者，而不是那些已知结核并接受有效治疗者。世卫组织关于结核病医院建设的建议强调，通过确保卫生工作人员和患者的基本感染预防和控制、咳嗽礼仪和患者交流，限制结核病和COVID-19在聚集场所和医疗卫生机构的传播。
无论是方舱医院、隔离医院，还是传染病医院，其改造设计均要掌握的理论知识主要包括以下4个方面：首先是《综合医院建筑设计规范》（GB51039），规定了“三区两通道”（“三区”是清洁区、潜在污染区、污染区；“两通道”是医务人员通道、病人通道）的基本要求；其次是《传染病医院建筑设计规范》（GB50849），讲述了具体细则；第三是《传染病医院建筑施工与验收规范》（GB50686），细化了建设的验收指标；第四是《医院负压隔离病房环境控制要求》（GB/T 35428），给出了建立负压隔离病房的建设要求。
三、循证隔离距离20米的来源
1981年日本在研究实验室中生物安全柜的安全风险时得出结论，17.7个/m3的微生物浓度可视为环境安全界限。通过按无限空间射流的计算，得出对于生物安全实验室当处理100ml菌液发生不当操作而过滤器又存在10个φ1的漏孔时，下风向的排风安全距离(不加任何系数)为＜27米；处理50ml菌液时为＜14米，发生全室高度污染时平均约16米。因此，推测微生物排放位置的安全距离不小于20米。
我国《生物安全实验室建筑技术规范》要求，不论是发热门诊还是结核门诊，污染区的建筑及设施与院区外周边相邻建筑、及清洁区内建筑之间的绿化距离不宜小于20米，当不具备绿化条件时，其隔离距离不宜小于30米。
建议除考虑安全距离之外，应考虑当地的风向，建筑物的位置朝向和当地主导风向有密切关系。如把清洁的建筑物布置在主导风向的上风向；把污染建筑布置在主导风向的下风向，最小风频的上方向；污染大气的建筑布局在与季风风向垂直的郊外，以免受污染建筑散发的有害物的影响。因此，应该找出城市的主导风向。若城市中有多个风向时，需要找出最大风频，最终选择一个相对安全的风向。
四、建筑设计中来自院感的风险介绍
在医院建筑设计中，来自院感的风险是多方面的，主要有以下三点。
[*]空间相对窄小且狭窄，传染性颗粒物聚集增多。通常来讲，体表温度约36～37℃，而环境温度一般只有20℃左右。此时体表温度与环境温度产生了温差，这个温差在气象学里就形成了以热源为中心、缓慢上升的身体羽流。就如我们日常戴口罩和面屏进行呼吸时，眼睛看不见，但热气往上走，就是羽流现象。因为有羽流现象，洁净空气即使很多，也进不去。美国开展了一项研究，设计两具表面有加温功能的模型（模拟人）分别间距0.35米和0.5米，发现3个现象：①进入室内的清洁空气无法通过两具模型之间的呼吸区，起不到稀释气溶胶浓度的作用；②暴露值是周围空气的2～13倍；③当两模型间距＞0.8米时，热羽流的影响才会消失，洁净的空气才能进入两模型之间的区域。
[*]室内不同通风频率的影响，出现不同的传播感染模式。在通风良好的空间，只发生近距离的气溶胶传播，但在通风不良或者拥挤的环境中，无论是近距离，还是远距离的易感者均处于感染的风险中。
[*]其他传播风险。如果发生有传染性颗粒物的空气再循环，将增加感染的概率；有压差作用下传染性颗粒物可以通过缝隙或气流来带动渗透，提示在建设和过程中，传染病医院多用传递窗和观察设备以减少渗透；其次是垂直温差的问题，也包括管道和夹层的气流传播问题。
五、如何有效控制室内空气质量？
控制室内空气质量要考虑多个方面，主要包括以下4个指标。
[*]最小换气次数：保证有足够的清洁空气送进来；ACH（换气量）一般诊疗场所6次/小时，保护性环境12次/小时，手术室至少15次/小时。
[*]通风频率：保证污染空气充分交换出去；应采用上送下回的气流组织，避免上送上回的换气方式。
[*]温湿度控制：控制微生物滋生，保证人员舒适性。空气湿度大容易发生霉变，人还会觉得很气闷。
[*]相邻房间/区域的压力关系：清洁区相对正压，污染区相对负压，保证空气从清洁流向污染。
六、不同区域的设计要点和注意事项
不同区域的建筑设计要点各有不同，下面重点介绍普通病房、结核病门诊、结核实验室等不同环境区域的设计要点。
[*]普通病房的设计主要包括两种：①全新风全排风，并未要求此时新风加HEPA（高效空气过滤器）；若人员稀少的环境条件下，排风就可以；若周边人员密集则建议经HEPA过滤后排放。②室内循环风经HEPA过滤，亦认为满足医疗条件要求。
[*]结核门诊的设置要求。结核病医院的门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施(如通风、紫外线消毒等)。根据《肺结核门诊诊疗规范》(2012年版)设置要求，应具备独立候诊区，能开窗通风和自然光照。诊室应采光、通风良好，有消毒装置，排风应安装在距患者近的位置，每小时换气15次以上。患者所处位于下风向，医务人员在上风向。需要具备留痰室，留痰室配备有排气扇，有紫外线照射装置。在对患者进行诱导咳嗽和其他气溶胶产生操作时，应使用局部排气通风。
[*]结核实验室的基本要求。实验室选址应该相对独立、合理。必须有易于清洁的工作表面(避免木材)以进行适当的消毒。应该有大窗户，让阳光进来，并在实验室没有机械通风时允许自然通风。应使用水过滤器，以避免被有时存在于水中的腐生分枝杆菌的污染。
[*]紫外灯的设置，应保证有足够的安全系数。安全的臭氧泄露量，达到在有人条件下，消毒器工作时1h室内平均容许臭氧浓度为0.1mg/m3。开启消毒器5分钟后，上层平射紫外线空气消毒器在2.1米以下安全区域内紫外线泄漏量应≤5μW/cm2。其他紫外线空气消毒器距离消毒器周边30cm处≤5μW/cm2。增加自带循环风，保证循环气流，提高消毒效率。消毒器安装高度底端离地垂直高度2.2m～2.25m。
[*]传染病(结核病）医疗机构污水处理。对于传染病(结核病）医院/医疗机构水污染物排放限值(日均值)应达到处理标准，如采用含氯消毒剂消毒的工艺控制，要求与消毒接触池的接触时间≥1.5h，接触池出口总余氯达到6.5～10 mg/L。
小 结
陆烨主任从飞沫核是否就是气溶胶、建筑设计中来自院感的风险、医院改造需要掌握基本的理论知识、循证隔离距离20米的来源、控制室内空气质量的方法、不同区域的设计要点和注意事项等方面，向大家讲述了结核病医院建造所需掌握的理论知识点、现场设计的难点和要点，为指导我们今后建造或改造传染病（结核病）医院提供了参考依据。
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封面图片来自网络图文：王小虾
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