nionline 发表于 2023-10-23 10:12

【感染科普笔记2023-10-13】张文宏丨抗感染临床难点的多学科解决方案

本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 15:55 编辑

讲者丨张文宏(复旦大学华山医院)
整理丨卢锋(贵州省黔西南州人民医院)
审核丨吴怀英(聊城市第三人民医院)
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
多重耐药菌治疗是世界性疑难问题,我国各部委已经联合行动制定相关文件,在抗菌药物、消毒剂、消毒设备使用等方面进行严格管理,但我国多重耐药菌检出相比发达国家仍然居高不下,我国处于医药事业高速发展阶段,是医疗活动密集增高引起的吗?具体是什么原因造成的?为什么我国医院内多重耐药菌高检出率?在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会上,来自复旦大学附属华山医院张文宏教授通过调查研究,给我们做了分析、详解。



一、超级耐药细菌感染是未来重大挑战
近年从个人、医生、科室、医院、国家都在努力控制耐药细菌,抗菌药物DDD值也在不断下降,但细菌耐药性不以人的意志为转移在不断提高。问题到底出在哪里?
二、微生物感染与防控历史
(一)手卫生启蒙1847年奥地利医生塞麦尔韦斯研究发现,产褥热发病率高的原因与医师手污染有关,采用漂白液洗手后,产妇因产褥热而死亡的病死率由22%降到3%。虽然推论正确,但同行认为离经叛道、妖言惑众,当时不被认可。
(二)院感防控思想:实践是唯一标准1867年外科消毒法创始人及推广者英国外科医生李斯特,在法国微生物学家巴斯德发现微生物的基础上,阐明细菌与感染的关系;用石炭酸溶液消毒医师双手,使截肢手术病死率从45.79%降到15%。
(三)巴斯特感染思想:细菌学说的实证巴斯特用曲颈瓶证明环境中细菌的存在,证实感染是由外在环境细菌所引起,奠定了感染性疾病的细菌学说。
(四)巴斯特构想
[*]医院是微生物的储存宿主;
[*]医院是微生物传播的放大器;
[*]无菌技术和现代外科手术起源。所有手术器械用130度到150度热空气处理,所有手术器械、器具以及我们的双手要进行清洁;
[*]多学科和跨边界合作与领导;
[*]公共卫生宣传;
[*]疫苗用于疾病预防。

三、20世纪感染防控思想与实践
中国的CRE发生率达20%,而一些经济发达国家三级医院CRE发生控制在1%以下,20世纪以来,耐药菌和院感的发生都是沿着巴斯德构想在发展:
1928年 亚历山大费莱明发现青霉素;
1973年 在临床手术中预防性使用抗生素;
1976年 启动医院感染监测效果评价研究计划;
1996年 CDC发布医院隔离预防指南;
2009年 WHO提出多模式手卫生促进策略;
2010年 实施科学应用于感染预防和控制;
2013年 全基因级测序应用于感染预防和控制;
2020年 CDC开始在废水中监测抗菌药耐药情况。
四、WHO制定感染防控措施:全方位覆盖
[*]多模式防控策略;
[*]手卫生;
[*]监测感染和定植患者;
[*]接触预防措施;
[*]患者隔离;
[*]环境清洁消毒;
[*]环境监测培养。

五、中国高耐药发生率成因追踪
(一)调查CRE形成与传播路径
新建医院环境中没有耐药菌,病人第一次感染也不是耐药菌,随着时间推移,新医院内耐药菌和老医院没有区别。通过对高耐药发生成因进行追踪,发现最初耐药菌可以从其它医疗机构带入,然后在院内发生病原体成簇传播,与环境染污、手卫生不到位、织物清洁不到位、保洁用具使用不规范等因素有关,也说明院感防控没做到位。
(二)超级细菌的形成
大量抗菌药物使用,演化出超级细菌;研究发现病人带耐药菌表型是一样的,但基因型携带的质粒不一样,因此证明细菌在医院内传播,质粒传播着细菌耐药基因,在抗菌药物使用过程中,质粒在传递过程中不断演化,促使超级细菌产生。
(三)深度采样发现:环境是院感发生的驱动力
通过对空气和环境采样,发现ICU中CRKP菌株,与来自环境和医务工作人员的分离株具有高度相似性。CRAB中也观察到同样现象;CRO(碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌)传播过程中可能污染环境和医疗工作者。
(四)耐药菌引入、放大与演化
每家医院耐药菌形成的原因和传播途径各不相同,最终形成全国整体高耐药性。如果认为全国耐药性整体都是高的,所以医院才是高的,这是错误的。每家新医院几乎都是一样的,首先耐药菌引入、放大、进一步演化,但是哪个环节没做到位,每家医院都不一样,应该调查清楚,才能采取多学科、精准化、强化干预达到预防效果。
小 结
人类未来仍然面临微生物感染与耐药的巨大挑战;感染病学科必须充分应用当前先进技术,积极展开研究,结合我国具体情况,全面更新和使用迭代防控措施进行预防。耐药细菌感染与防控将是新冠后未来重要战场。
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封面图片来自网络图文:王小虾





寻觅 发表于 2023-10-23 10:39

感谢老师分享!学习了。

LJMX0211 发表于 2023-11-22 17:18

谢谢老师分享,学习了
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