【感染科普笔记2023-10-9】刘晓琳丨细菌耐药监测促微生物学科建设和发展
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-10-1 15:17 编辑讲者丨刘晓琳（国家卫健委合理用药专家委员会药师协会）
整理丨薛彩霞（青岛市黄岛区中心医院）
审核丨付盼（上海复旦大学附属儿科医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
细菌耐药性监测是遏制细菌耐药的重要措施之一，也是各级医院微生物室最重要的工作内容之一。微生物室工作质量的高低直接影响着细菌耐药监测结果质量的高低。所以不断提高微生物室的工作能力和工作水平，是保障细菌联药监测工作质量的重要保证。国家卫健委合理用药专家委员会药师协会刘晓琳教授重点介绍了促进临床微生物学科建设和发展的9个方面。
细菌耐药监测是一项非常重要的工作，能够促进微生物学科的建设和发展，主要包括以下9个方面：促进临床微生物检验的标准化、促进临床微生物实验室硬件建设、促进微生物实验室人员队伍建设、促进微生物的培养和药敏能力提升、增加了医院微生物室细菌培养和药敏检测量、促进细菌检测水平的提升并提高了苛养菌检出率、能够促进质量管理能力的提升、促进医疗机构抗菌药物管理和药敏数据的规范化等等，耐药监测网的发展是比较快速的。
2005年国家卫生健康委成立了全国“细菌耐药监测网”，至今已有18年。它是政府监测网，耐药菌监测工作和抗菌药物临床应用这两个网，国家卫生健康委发过很多文件，专门对监测网工作提出的一些具体要求。经过两次重大的扩网之后，截止2023年，监测网成员单位数量达到了6595家医院，占全国二级以上医院总数的三分之一，目前监测网还在继续扩大。下面从从九个方面简要地总结一下细菌耐药监测网成员单位的监测经验：
一、细菌耐药监测促进临床微生物检验的标准化
开展耐药监测工作促进了微生物检验的标准化。细菌监测工作以临床微生物为基础的，同时监测工作有其特性化的要求，从2012年管理监测网工作开始，制定了细菌监测网CARSS技术方案，该方案每两年更新一次。CARSS技术方案规定了监测范围、监测菌种类型以及特殊的药敏实验操作规范、细菌药敏组合及数据收集上报等。作为技术性方案实施多年来，在CARSS技术方案指导下，监测工作向着统一目标、统一标准逐步地发展。同时2020年推出了CARSS临床微生物实验室的质量和能力调查，临床微生物实验室的人员设置、设施建设，包括实验室面积、检验设备、设施配备，并对检验前中后过程的质量提出相应的要求。作为耐药菌监测工作的最低水平要求，而不是高水平要求。
按照两个文件的要求，逐步向着规范化迈进。2021年和2022年在国家卫生健康委的要求下，全国31个省市自治区开展了大范围的二级以上医院的扩网行动。两次扩网中，约4000多家从未开展监测工作的医院参与了耐药监测工作。通过对注册新成员单位和参与了十年监测工作的老成员单位进行调查，对两组单位进行了分析和对比，结果显示老成员单位比新成员各项实验室指标都有提高。
二、细菌耐药监测促进临床微生物实验室硬件建设
在实验室硬件建设方面，新入网的成员中有部分二级医院无独立的微生物实验室，无微生物实验室可在第三方开展检测，是检测工作性质决定的以及未来的发展趋势。新入网医院无论是二级还是三级医院，老成员单位都有独立的实验室。包括一定的实验室面积和独立的实验室单元，在这个指标上，无论是三级医院还是二级医院，老成员单位明显高于新成员。关于二级或者三级医院的实验室面积要求未有全国统一的标准，按照一些专家共识的要求，新老成员单位在硬件建设、仪器设备配置等方面存有一定差距。
参考专家共识的要求：实验室布局独立单元，二级医院微生物实验室面积不低于60平；三级医院的面积应达到160平。设施包括温度、湿度、通风、照明、水槽、工作台等，生物安全最低达到生物二级实验室标准。2012年至今10年检测数据来源分析：二级医院（300-500床位）新入网医院900家 ，原国网150家；三级医院（1000-1500床位）新入网151家，原国网363家；原国家网二级医院占26.3%，三级医院占73.7%；新入网医院二级医院占74.4%，三级医院占25.6%。有部分二级医院至今无微生物实验室。微生物检验是一项技术性工作，兼职和轮转的人较多。CARSS技术要求从事细菌检验人员应相对固定，至少2人；近3年内派人参加细菌耐药监测相关培训的医院数，老成员单位高于新成员单位，三级医院普遍高于二级医院。
三、细菌耐药监测促进微生物实验室人员队伍建设
“培微计划”是一项有助于提高临床微生物专业人员细菌真菌感染诊断和检测能力的项目，是医院常规培训很好的方式。精准帮扶-培微面对面，培微online-广泛普及，实践培训班-精选培训，理论培训班-多学科汇聚，培微沙龙-区域特色人员队伍建设。这几年CARSS工作确实在学科发展方面起到了积极的促进作用，培养了大批微生物的后继人才。从全国的层面上来说，每家医疗机构人员梯队的发展、人员建设是有目共睹的。从大数据分析看，固定人数和非固定人数的比较：新入网医院的特点就是兼职的和轮转的人比较多。从事微生物检测的人员需要相应的固定至少三到五年，特别建议要长期的固定。无论从人员数量还是人员固定方面，入网老成员单位要比新成员单位好。从参加耐药监测工作培训的医院数，原成员单位要明显高过新成员单位。近十年监测网提供了大量的定期或不定期的培训，培训系列包括省级培训还有实践培训等等，能够通过这些培训极大地提高年轻微生物专业人员的工作能力。
培训计划是一个多维度的。从2018年开始始终保持五个板块。培微面对面已经完成了八期，培微online是大家最熟悉的，每月固定两场，已经做了五六年，成为医院常规培训的最好方式。实践培训做的相对比较少，培训基地面对面是最受欢迎的，进行一对一帮扶，已经做了近百家医院。培训沙龙是比较自由的，以省为单位广泛的开展，它充分的体现了区域的特色。
四、细菌耐药监测促进微生物的培养和药敏能力提升
近10年细菌耐药监测网大数据进行展示，在细菌培养、真菌培养、细菌药敏、酵母菌药敏、丝状真菌药敏等方面 ，三级医院比二级医院好很多。用大数据来展示一下。二级医院和三级医院分为原国网成员、新入网成员两组。在细菌药敏、真菌培养、细菌培养、酵母菌培养等很多指标看出，从上述开展情况来看，经过十年发展的监测网成员单位数据高过没有开展过检测工作的医院。三级医院和二级医院的血培养送检和药敏检测都有所提升。如果医院微生物实力上去了，临床医生对微生物实验室的信任度会提高，送检意识就会相应地提高，送检标准也会增加，理论上讲应该是这样的。二级医院、三级医院指标差异非常明显，坚持开展工作数量上，形成一个良性循环。
五、细菌耐药监测促进医院的培养和药敏检测量增加
血培养送检率、细菌培养送检率数量上都有提升。从大数据看，2012年到2021年的细菌耐药监测项目是一条上升的曲线，2020年受新冠疫情的影响，从总的菌株数量看，每年收集要分析的菌株都有几百万株。
六、细菌耐药监测促进监测水平的提升，苛养菌分离率增加
苛养菌分离率方面，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，二级医院、新入网医院、原国网医院、三级医院都有不同程度的提升。CARSS成员单位药敏检测水平也有很大的提升。苛养菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，分离培养要求较高，分离率很低，在菌群构成中占比很少。随着监测能力逐渐提升，这个分离率也越来越高。从两组数据的比较来看，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率（在总菌株数的占比）已经成为一些省级管理措施中作为优秀成员单位的评比条件之一，从而使肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的分离率大大提高。苛养菌药敏方案，全国各单位使用的方法参差不齐，有自动化药敏系统、KB法、e -test法，CARSS技术方案的要求需要不同方法的结合，如用仪器法+KB法补充，或仪器法+ e -test补充等，以达到全部覆盖监测所需药物。苛养菌药敏方案这块，老成员单位显著高过未开展监测工作的一些单位。
七、细菌耐药监测促进质量管理能力提升
室间质评调查结果数据分析，细菌耐药监测促进质量管理能力提升，对参与室间质评标准菌株的保存情况做了一个对比。监测网对参考菌株如ATCC25922和ATCC35218有具体要求，原成员单位使用标准菌株的比例高于未开展的新成员单位。室间质评的参与率：监测网成员单位全部参加省市级和国家级监测网室间质控；新成员单位均未参加。室内质评的参与率：室内质控的信息收集有一定局限性，暂未纳入本次分析。
八、细菌耐药监测促进医疗机构抗药物管理
医疗机构参与抗菌药物的管理来说，医疗机构提供耐药监测的报告也是有明显的优势。
九、细菌耐药监测促进药敏数据规范化
目前会增加数据质量的反馈表，使各成员单位能够及时地看到自己数据，如填写完成率，不同年度的质量提升。在不断地要求和规范下，某些常见菌，如大肠埃希菌的填写完成率和准确率已逐年提高。
小 结
通过细菌耐药监测数据的调查，发现了一些问题，对发现的问题及时补齐短板，后续加速行业发展，进一步促进临床微生物检测能力提升，发现了如下的一些问题。
[*]微生物实验室检测空间偏小；
[*]质量管理意识落实不到位；
[*]人员配备不能满足临床需求；
[*]新技术应用还有很多不足。
细菌耐药菌监测工作及时整改以上问题，还需要在以下几个方面提升：
[*]实验室质量控制意义要强；
[*]微生物培养标本送检率提高；
[*]参与抗菌药物管理作用更显著；
[*]微生物实验室硬件设施更完善；
[*]开展的微生物检验项目更丰富；
[*]微生物检测方法和新技术应用更成熟。
不足之处：在今后的工作中不断提升细菌耐药菌监测工作，有效促进微生物学科发展，耐药性监测工作确实给微生物日常工作增加了很多额外的工作量，但也为国家的政策管理提供相应的依据，在工作过程中，微生物实验室自身工作能力得到了很大提升。欢迎投稿：sific2007@163.com
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封面图片来自网络图文：王小虾
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