【感染科普笔记2023-9-24】李太生丨艾滋病《中国诊疗方案》的创立与推广应用
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:00 编辑讲者丨李太生（中国医学科学院 北京协和医院）
整理丨狄寒玲（江苏省中医院溧阳分院）
审核丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，其病原体为人类免疫缺陷病毒(Human immunodeficiency virus，HIV)，亦称艾滋病病毒。艾滋病自1981年被发现以来，一直是影响公众健康重要公共卫生问题之一。在SIFIC 2023“全国感控与耐药感染” 联合大会上，中国医学科学院、北京协和医院李太生教授，对艾滋病《中国诊疗方案》的创立与推广应用做了详细介绍。
一、艾滋病概况
1981年6月5日，美国疾病预防控制中心，在《发病率与死亡率周刊》上登载了5例艾滋病病人的病例报告，这是世界上第一次有关艾滋病的正式记载。
1982年，这种疾病被命名为“艾滋病”。不久以后，艾滋病迅速蔓延到各大洲。之后十年，艾滋病一直是人类的噩梦，是不治之症。
直到1996年鸡尾酒疗法问世，才使人类第一次在与艾滋病斗争中取得成就，病人可以通过服用鸡尾酒药物长期存活。在感染早期使用抗病毒治疗，可以使艾滋病传染性降低到3%。正是因为鸡尾酒疗法问世，人们才有机会重建艾滋病病人的免疫系统。
在与艾滋病缠斗41年以来，我们对其认识已经由96年之前所认为的“超级肿瘤”，到现在把它看作一种可防可治，但需要早发现早治疗的内科慢性疾病。
在2010年之后，我们认为艾滋病需要内科甚至整个医学多系统诊疗，使艾滋病患者可以像正常人一样可以长期存活。由于2010年之后尤其是2015年全世界广泛推广艾滋病抗病毒治疗，艾滋病在全世界的发生率已经有所下降。但每年仍然有150万到170万新感染者。
世界卫生组织提出，如果大家早发现早治疗，给予病人全身心关爱，病人有望长期存活，有望使下一代生活在一个无艾滋病时代。换言之，到2030年，全世界艾滋病每年感染人数可能不超过7000人，这个需要各种会议和学术年会大力推广防治艾滋病相关知识。
二、艾滋病防治之中国战役
中国在1985年报道了第一例艾滋病，然后揭开了艾滋病防治的序幕。1985年，一位到中国旅游的外籍人士，患病入住北京协和医院后很快死亡,后被证实死于艾滋病,这是我国第一次发现艾滋病病例。我们相信在中国，艾滋病并不一定是在1985年才有的，但是只有在1985年，当这个病人来到了北京协和医院，医生才能够根据自己了解到的先进知识，能够在第一时间把这个美籍阿根廷人——中国第一个艾滋病病人诊断出来。所以说第一个病人的发现不是疾控发现的，而是哨点医院发现的。哨点医院非常重要，哨点医院不光是要有代表性，还要有先进性。
1990年之后，艾滋病在中国的发生速度明显增多，而且由于当时鸡尾酒疗法国产化的程度比较慢，所以在艾滋病治疗方面遇到了很大的挑战。在2002年我国启动国产药方案之后，病人开始使用中国仿制药方案治疗，但出现了明显毒副作用，30%的病人死亡或者出现了药物严重毒副作用。直到2005年，在国家科技部支持下，中国团队进行了第一个全国多中心临床研究，并且证明了国产药为主方案，可以达到国际同类药的治疗效果，并在全国推广。在国家重大专项的支持下，2008年我国开始了全国多中心优化方案的研究，并且提出来了效优价廉低毒的中国方案。价格是国外同类药品的1/7，但是疗效和国外一样，显著降低了司他夫定和齐多夫定药物毒性，并在全国推广。
总的来讲，在国家艾滋病防治特别需要的情况下，在国家支持下，我国临床医生能够根据国家艾滋病诊疗需要，从没有方案到提出中国方案，并优化中国方案，发展中国方案，使我国整个艾滋病诊疗水平达到国际先进水平。并且这些方案都通过各种会议指南形式在全国推广，使我国艾滋病年病死率10年降低了86%。换言之，现在中国艾滋病病人百人年病死率应该在2%以下，彻底改变了艾滋病是一个不治之症的巨大挑战。
三、《中国艾滋病诊疗指南》（2021年版）
《中国艾滋病诊疗指南》2021年进行了更新，有六个主要更新点。
[*]第一点，针对艾滋病诊断，除了蛋白电泳确诊实验之外，首次提出HIV核酸检测阳性也可以作为艾滋病诊断的金标准，大大提高了艾滋病诊断效率，缩短了窗口期。
[*]第二点，强调了在抗病毒治疗之前，要及时进行艾滋病病毒载量检测，以及治疗之后3到6个月复查载量检测，这样能够及时发现治疗成功率或者治疗失败耐药可能性。
[*]第三点，中国HIV感染者感染HIV之后4.8年就发病，远远高于欧美国家感染8年发病规律性。中国的艾滋病感染者要及早用药，因为及早用药可以保证更好治疗成功率，保证更小传染性。
[*]第四点，根据目前整个临床上对艾滋病机会性感染诊断水平低的难题，把一些相关实验室检测指标写入诊疗指南，使医生能够根据这些分子诊断，更早地诊断艾滋病相应机会性感染，更早地开展抗病毒治疗。
[*]第五点，是最大的更新点，在2018年首先提出了艾滋病在中国治疗的三驾马车理论，也就是自费免费加医保。基于在2021年国内有四种药物进入了医保，所以更加强调在中国以三驾马车尤其是大力发展医保，使病人能够享受到更多单片制剂治疗，疗效更好，服用更方便的艾滋病新型治疗方案。免费治疗在中国治疗人群中占到了80%左右，在免费治疗方面要关注免费治疗药物相关副作用。
[*]第六点，预防为主，也就是在艾滋病治疗已经很成功的情况下，需要有暴露前和暴露后预防用药。对一些高风险人群，一些不能保证一定要用安全套的人在他发生高危性行为之前，可以按需或者每日服用二联预防用药，降低70%左右新的感染率。
这些措施使整个艾滋病诊疗水平明显提高，但仍然有很多困难。中国每年有10万到15万新感染者，而且近年来新感染者晚期病人占比越来越大。换言之，2015年晚发现的病人占35.5%，2020年38.8%，2021年接近40%，这些问题说明了整个中国临床界和预防界对艾滋病认识不够，才导致了病人晚发现的问题。虽然治疗很成功，但是艾滋病无法治愈。国家公认艾滋病大于50岁，就属于老龄化，所以艾滋病老龄化问题以及由于药物长期毒副作用带来的挑战，是今后内科医生，不光是感染科医生面临的重大问题。所以新版诊疗指南提出全病程管理理念，也就是预防、早诊、个体化治疗以及长期治疗，包括心理关爱，各种疫苗接种等等。对于艾滋病来讲，发现疫苗来治愈艾滋病，要解决免疫重建不全问题，这是一个国际性挑战。
根据这些问题，团队在过去十几年进行了一些尝试，从我国中药雷公藤医治免疫炎症做起点，经过十多年探索，从中药雷公藤里面有效成分雷公藤甲素进行改构，形成化学结构非常清楚的羟基雷公藤，和上海医药总厂合作完成了二期临床实验，并进行分析，初步结果证明，新的药物t8羟基雷公藤在艾滋病免疫重建不全方面，有望作为新一类治疗药物，新治疗策略在国际上推广。相关文章也在今年艾滋病全球会议上进行介绍，已经有了非常大的进步，但是仍然需要做更大努力。
总结随着鸡尾酒疗法的出现和应用，使艾滋病相关机会性感染和肿瘤大大减少，将艾滋病从“超级肿瘤”变为一种可以治疗，但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病。我们需根据新版诊疗指南进行艾滋病全病程管理，也就是预防、早发现、早诊断、个体化治疗以及长期治疗，延长艾滋病患者生存期，提高艾滋病患者生存质量。在此基础上，进一步研发新药以及疫苗等，实现到2030年终结艾滋病流行目标，以期使下一代生活在一个无艾滋病的时代。
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封面图片来自网络图文：王小虾
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