抗肠球菌感染药物的合理选择
第二军医大学长海医院药学部 朱全刚 胡晋红 肠球菌原本是人体肠道中的正常寄居菌,但近年来，随着免疫抑制剂及抗菌药物的广泛使用，肠球菌已成为重要的条件致病菌，可引起人体多种组织脏器的严重感染，感染发生率正在逐年上升。更值得关注的是，从临床标本分离的肠球菌属细菌中，有许多为多重耐药菌株，特别是氨基糖苷类高水平耐药肠球菌以及耐万古霉素肠球菌的出现，给临床治疗带来了很大的困难。了解和认识肠球菌检测结果的临床意义、肠球菌感染治疗的抗生素选择与临床应用，对提高临床肠球菌感染治疗效果将非常重要。解读肠球菌检测结果的临床意义
肠球菌可分离于痰、尿、胆汁、血液等多种标本中，主要有粪肠球菌和屎肠球菌两种。根据美国临床和实验室标准化研究所（CLSI）颁布的《抗菌药物敏感性试验执行标准》（2009年1月，第19版）规定，药敏试验的结果按敏感、中介、耐药和不敏感分类报告（见表）。
对于肠球菌属，药敏试验报告的药物通常分A、B、C和U组。A组为首选并常规报告的药物，包括氨苄西林和青霉素。B组为首选但有选择性报告的药物，包括达托霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀及万古霉素。此类药物通常用于对A组过敏、耐受或无效的病例。C组为替代性或补充性报告的药物，包括庆大霉素和链霉素，除非对庆大霉素和链霉素高水平耐药。U组为仅用于泌尿道感染的替代药物，包括环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因和四环素。
通常情况下，对青霉素敏感非产β内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。但对氨苄西林敏感肠球菌不能推定其对青霉素敏感，如需要青霉素药敏结果，则必须对青霉素进行试验。对四环素敏感菌株也被认为对多西环素和米诺环素敏感，但对四环素中介或耐药的某些株可以对多西环素、米诺环素敏感。磷霉素仅用于尿道分离粪肠球菌，红霉素、氯霉素不是泌尿道分离株常规报告药物。
因产β内酰胺酶导致的对氨苄西林或青霉素耐药的肠球菌，用常规纸片法或稀释法无法可靠地检测出来，所以对血和脑脊液分离株推荐用头孢硝噻酚β内酰胺酶试验。β内酰胺酶试验阳性，提示肠球菌对青霉素耐药，同时也对酰胺基、羧基-和脲基青霉素耐药。
抗肠球菌感染药物概况及临床选择
抗肠球菌感染的药物有多种（见表2），临床医师应根据抗生素应用的临床指征和实验室分离株的耐药情况合理选用抗生素,控制细菌耐药性增长,延长抗生素使用寿命。对肠球菌感染的治疗, 需要结合肠球菌的最新流行病学资料及耐药特点来选择相应的治疗方案（见表3）。
特殊人群的抗肠球菌感染药物选择应慎重
对老年人、儿童、妊娠妇女等特殊人群，选择使用抗生素时必须倍加注意。
小儿 如氨基糖苷类药物及万古霉素给小儿使用，可以引起耳、肾毒性等。新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等以及主要经肝代谢的氯霉素。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
妊娠妇女 在给妊娠妇女用药过程中，除了考虑成人以外，还需避免使用对胎儿有影响的药物。对妊娠妇女相对比较安全的抗生素是青霉素类和头孢菌素类、红霉素类。妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药时必须进行血药浓度监测，以保证用药安全有效。
老年人 老人随着年龄的增长，肝、肾、心、肺功能逐渐减退，用药时要注意减量使用、延长用药间隔等。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时需严密监测，以达到用药安全、有效的目的。
肾功能减退者 对于这一特殊人群，应选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。对于主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。肾毒性抗菌药物应避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
“集束化”策略指导临床救治改善免疫抑制人群重症感染预后
北京协和医院重症监护室（ICU），采用“集束化”治疗策略，使该院免疫抑制合并重症感染患者的病死率从78.6%降至43.2%。
所谓“集束化”策略是指，将有效降低免疫抑制人群重症感染病死率的多种治疗措施进行归纳、优选，根据治疗需求按时间顺序制定出详细的流程图，对流程中的每一步都进行严格的时间限制，让每一例患者都能在规定的时间内接受最有效的治疗。
在免疫抑制人群重症感染救治中，“集束化”策略的实施包括正确决断、支持治疗和医护配合3项重要内容。ICU医师需要对患者的病史、前期治疗、临床表现、查体结果、影像资料、脏器功能等进行快速评估，迅速做出初步判断。如果怀疑患者有感染则需在1小时内留取培养标本并合理使用抗感染药物；如果患者合并器官功能障碍，则要求医师在6小时内完成休克复苏，在24小时内采取一系列脏器保护和支持措施，为抗感染药物起效赢得宝贵时间。医师应该在24～48小时内结合生物标志物、微生物学或有创检查结果，进一步滴定抗感染药物，使患者在最短的时间内得到最恰当的治疗。
在临床实践中，“集束化”策略在每一时间点都有既定目标及具体方案，确保其贯彻实施。而方案实施的每一步都需要最佳的医护配合。自2006年起，该院ICU应用“集束化”策略指导该类患者的救治（共103例），使该人群的病死率从78.6%降至43.2%。http://www.cmt.com.cn/article/091210/a091210a0301.htm 所谓“集束化”策略是指，将有效降低免疫抑制人群重症感染病死率的多种治疗措施进行归纳、优选，根据治疗需求按时间顺序制定出详细的流程图，对流程中的每一步都进行严格的时间限制，让每一例患者都能在规定的时间内接受最有效的治疗。
-------------在论坛里总能学到新的东西:handshake 我第一次听说“集束化”策略~谢谢哦~学习了~ {:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}
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