【感染科普笔记2023-9-19】陈翔丨CRE主动筛查及去定植
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:02 编辑讲者丨陈翔
整理丨陈翔
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2023“全国感控与耐药感染”联合大会
鉴于全球日益严峻的CRE防控形势，WHO和美国疾病控制中心均把CRE的危险级别确定为首要等级。CHINE中国细菌耐药监测数据显示，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药率已连续5年超过20%。CRE感染患者通常预后较差，尤其是血流感染患者，其病死率高达50%以上。一项Meta分析研究显示，CRE感染的归因死亡率高达26%～44%。美国一项经济学研究显示：平均每例CRE感染造成医院 22484~66031美元、费用承担者10440~31621美元、社会 37778~83512美元的经济损失；当每10万人的发病率分别为6倍、10倍、15倍时，成本分别增加2.0倍、3.4倍、5.1倍。加之CRE感染通常是医院获得性感染，因此CRE的院内感染防控是国际上最密切关注的方向之一。
目前已发布的国内外指南、专家共识、技术指引等，均提到建议开展主动筛查。但是对于开展CRE主动筛查的人群、主动筛查的时机和频次、主动筛查的检测方法以及主动筛查阳性后如何处理，目前尚没有统一的做法。来自复旦大学附属中山医院院感科的陈翔老师，将根据文献报道和实践经验为大家介绍CRE主动筛查及去定植的方法。
一、CRE主动筛查的人群选择
CRE的主动筛查通常是针对易感人群。根据已有文献报道，CRE感染的危险因素包括既往有过定植/感染、既往多次或长期住院、接受过侵入性检查或治疗、免疫功能低下患者、血液肿瘤、导管留置、应用过多种抗菌药物、严重的基础疾病、手术等。医疗机构可以根据收治患者的情况来制定适合本医疗机构的人群选择策略，例如对入住ICU的患者开展主动筛查、对血液肿瘤患者移植前开展主动筛查等。
二、主动筛查的时机和频次
为了了解患者CRE肠道定植的带入情况，通常会在患者入院/入ICU后尽快采集直肠拭子。但对于住院时间较长的患者，是否需要定期筛查、筛查频次如何尚没有统一的定论和共识。相关研究显示（表1），筛查频率的增加有助于CRE定植的检出，针对这些定植患者进行针对性管理后，有助于降低CRE血流感染的发病率和死亡率，从而改善患者预后。但医疗机构在实施过程中，需要充分考虑到患者接受度和依从性、筛查费用和临床工作量，不能盲目增加筛查频率。可以对于不同患者、不同科室定制个性化的筛查频率，例如对于ICU的高危患者，可以考虑每周进行筛查，而老年病科的患者则可以降低频率为每月进行。
表1 CRE主动筛查频率及结果
三、主动筛查的实验室检测方法
标本类型的选择和标本采集质量会影响实验室检测。对于CRE肠道定植的筛查，理想的标本为粪便。当粪便标本不易获得时，首选直肠拭子。肛拭子不是理想的标本，但当存在直肠拭子采集禁忌症或患者拒绝采集直肠拭子时，也不失为一种选择。直肠拭子采集要求：蘸有无菌生理盐水的棉拭子插入肛门4～5cm，棉签头要采集到肉眼可见的粪便方为合格，若没有储存液，建议30min以内送检。
实验室检测方法分为传统培养技术和非培养技术。
国际文献报道过的培养技术包括：
[*]直肠拭子+TSB+药敏纸片培养过夜，转种至MacConkey平板+药敏纸片，纸片周围生长的菌落再进一步做鉴定+药敏，灵敏度65.6%～98.8%，特异度49.6%～100%。
[*]直肠拭子接种MacConkey平板，在一二区交界、三四区交界处各贴一张药敏纸片，纸片周围生长的菌落再进一步做鉴定+药敏，灵敏度75.8-96.9%，特异度73.8-100%。
[*]商品化的显色培养基。
[*]自配筛选培养基。
非培养技术作为新兴技术手段，在耐药菌筛查领域应用也越来越广，通常是进行耐药基因的检测。优点是原始标本直接检测，方便、快速，灵敏度96.6%，特异度98.6%。缺点是无法进行菌种鉴定。
四、主动筛查阳性后怎么做
患者主动筛查结果为阳性时，可以进行“先发制人”的接触隔离，并为后续感染用药提供线索。但指南不推荐对于CRE常规去定植。
目前文献报道过的去定植方法包括局部/系统使用抗菌药物、粪菌移植、噬菌体、益生菌等。然而去定植有复发的风险，不去定植也可以随着健康状况改善而“自我去定植”。使用抗菌药物去定植还存在诱导耐药的风险。因此何人、何时以何种方式去定植，疗程多久、疗效评价如何进行，都尚且在研究阶段，还需要更多循证证据的支持。
小 结
本课程主要讲述了需要开展CRE主动筛查的人群、主动筛查的时机和频次、主动筛查的检测方法以及主动筛查阳性后怎么做。主要根据已发表的文献和国际指南、专家共识等进行展开，介绍国际最前沿的理念，为我国感控工作者提供参考。医疗机构在开展主动筛查时，可考虑本医疗机构的具体情况，个性化地定制筛查策略。
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封面图片来自网络
图文：王小虾
感谢老师的分享 开展CRE主动筛查已经有几年了，对监护室病人很有必要主动筛查，频次还没有固定。 重点科室主动筛查已经有好几年了，还是很有必要 学习中，谢谢老师分享
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