【感染科普笔记2023-8-27】班海群丨物理消毒方法在医院消毒中的应用
本帖最后由 吴晓梅 于 2024-9-27 16:11 编辑讲者丨班海群(上海交通大学医学院附属仁济医院)
整理丨万艳春（江苏省淮安市第一人民医院分院）
审核丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会
消毒是切断传播途径、预防控制传染病、外源性医院感染、多重耐药菌院内感染和交叉传播的重要措施，其分为物理和化学两种消毒方法，在医院广泛应用，是医院感染控制不可或缺的内容。在SIFIC 2022“全国感控与耐药感染”联合大会上，上海交通大学医学院附属仁济医院的班海群教授为我们详细介绍了物理消毒方法在医院消毒中的应用，让我们对此项工作有一个系统的了解，更好地指导和应用于临床工作中。
一、基本理论（一）医院清洁、消毒和灭菌原则医疗用品的斯伯尔丁分类法：根据医疗用品或物体表面在感染中的危险性，并根据物品污染后的危险程度及选择的选择消毒灭菌方法，将医疗用品分为3类。
（二）消毒灭菌水平
[*]灭菌水平：杀灭一切微生物包括细菌芽孢，达到无菌保证水平。
[*]高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。
[*]中水平消毒：杀灭除细菌芽孢之外的各种病原微生物包括分枝杆菌。
[*]低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒。临床工作中，需要根据物品的危害、微生物对消毒因子的抗力和消毒水平选择不同的消毒方法。
（三）医院常用的消毒灭菌技术
[*]物理消毒方法（1）热力：湿热（煮沸、巴氏消毒、流动蒸汽、压力蒸汽）、干热（焚烧、火焰烧灼、干热空气）。（2）紫外线、等离子体、高压静电、纳米光催化、辐射、微波。（3）其他过滤。
[*]化学消毒方法：化学消毒方法要用到消毒剂，包括以下几类，（1）灭菌剂。（2）高效消毒剂。（3）中效消毒剂。（4）低效消毒剂。
二、医院常用的物理消毒方法（一）热力消毒：在所有可利用的消毒和灭菌方法中，热是一种应用最早、效果最可靠、使用最广泛的方法。
1.热力对微生物的杀灭作用，见表1、表2。
表1 热对不同抵抗力微生物的致死时间
表2 微生物对湿热的抗力
2.热力杀灭微生物的机制（1）破坏微生物的蛋白质、核酸、细胞壁和细胞膜。（2）干热和湿热对微生物蛋白质破坏的机制不同，湿热主要是通过凝固微生物的蛋白质导致其死亡，而干热灭活微生物的机制是氧化作用。（3）热力可导致细菌细胞壁和细胞膜渗透性增加，破坏核酸。
3.压力蒸汽灭菌器压力蒸汽灭菌器是所有灭菌器中历史最久、应用最广、价格最便宜的灭菌设备之一。适用于耐热、耐湿诊疗器械、器具和物品的灭菌，下排气压力蒸汽灭菌器还适于液体的灭菌，快速压力蒸汽灭菌适用于裸露的耐热、耐湿诊疗器械、器具和物品的灭菌，不能用于凡士林等油类和粉剂的灭菌。压力蒸汽灭菌器根据不同分类分为不同类型，见表3；不同类型的压力蒸汽灭菌器的原理、适用范围和禁用范围也不同，见表4；其中小型压力蒸汽灭菌器的分类又有所不同，见表5。
表3 压力蒸汽灭菌器的分类
表4 不同压力蒸汽灭菌器的比较
表5 小型灭菌器的类型
（1）压力蒸汽灭菌器灭菌参数：可以参考《WS310.2-2016医院消毒供应中心第二部分》、《WS506-2016口腔器械消毒灭菌技术操作规范》、《WST367-2012医疗机构消毒技术规范》中的相关要求。（2）影响压力蒸汽灭菌效果的因素：包括蒸汽质量、蒸汽对管腔类器械的穿透、复杂器械、PCD类型灭菌物品的装载量、装载方式、包装方式等很多因素。（3）压力蒸汽灭菌效果监测：监测方法：①生物监测：使用标准生物测试包或生物PCD进行。②灭菌参数监测：使用温度/压力监测设备进行，判定标准包括灭菌温度和灭菌时间。
在2016年全国范围的一个医院消毒与感染控制监测项目调查中发现，小型压力蒸汽灭菌器不同灭菌温度监测合格率和不同类型小型压力蒸汽灭菌器温度监测合格率都只有34.65%，生物监测合格率为96.04%；这个项目10年的压力蒸汽灭菌效果监测结果为2442台次生物监测合格率97.5%，1602台次温度监测合格率74.7%，1621台次时间监测合格率64.6%。所以要严格按照《WS310.3-2016医院消毒供应中心第三部分清洗消毒及灭菌效果监测标准》相关要求执行，物理检测日常监测以外，每年用温度压力检测仪监测温度、压力和时间等参数，并进行包外、包内化学指示物监测，生物监测应至少每周监测1次，灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。强调生物监测时要严格按照标准进行，使用标准测试包或生物PCD置于灭菌器排气口的上方或最难灭菌的部位。
口腔器械要按照《WS506-2016口腔器械消毒灭菌技术操作规范》执行，每一灭菌周期应监测物理参数，并记录打印工艺变量；进行化学监测，记录监测结果；生物监测时灭菌器应处于满载状态，每月进行监测。灭菌器每使用满12个月或维修后应同时进行物理、化学和生物监测，合格后灭菌器方可正常使用。灭菌器新安装或更换主要部件应进行灭菌性能确认，验证方法应符合《GBT30690-2014小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测方法和评价要求》相关要求。小型压力蒸汽灭菌器可以自我监测（化学监测、生物监测），也可以请第三方检测（物理检测、生物检测）。
4.煮沸消毒（1）适用范围：适用于金属、玻璃制品、餐饮具、织物或其他耐热、耐湿物品的消毒。（2）使用方法：将待消毒物品完全浸没水中，加热水沸腾后维持≥15min。（3）注意事项：从水沸腾后开始计消毒时间，中途加入物品应重新计时。消毒物品应保持清洁，所消毒的物品应全部浸没于水中，可拆卸物品应拆开。高海拔地区应适当延长煮沸时间。煮沸消毒用水宜使用软水。
5.湿热消毒（1）清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械湿热消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或其他消毒剂进行消毒。（2）湿热消毒应采用经纯化的水，电导率≤15μS/cm(25℃)。（3）湿热消毒方法的温度、时间应符合要求。消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应≥90℃，时间≥5min，或A0值≥3000；消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应≥90℃，时间≥1min，或A0值≥600。
医用织物经预洗之后，主洗可分为热洗涤和冷洗涤两种洗涤方法。根据被洗涤医用织物的污染情况可加入碱、清洁剂或乳化剂、消毒洗涤原料。热洗涤方法应采用高温(70℃-90℃)、低水位方式。对耐热的医用织物首选热洗涤方法。消毒温度75℃，时间≥30min或消毒温度80℃，时间≥10min或A0值≥600；洗涤时间可在确保消毒时间基础上，根据医用织物脏污程度的需要而延长。（4）湿热消毒质量的监测
[*]应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合要求。
[*]应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。结果应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。
[*]消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果应符合GB15982的要求。每次检测3件-5件有代表性的物品。
6.干热灭菌（1）适用范围：适用于耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌，如玻璃、金属等医疗用品和油类、粉剂等制品的灭菌。（2）灭菌方法：采用干热灭菌器进行灭菌，灭菌参数一般为:150℃，150min；160℃，120min；170℃，60min；180℃，30min。（3）注意事项①灭菌物品不应与灭菌器内腔底部及四壁接触，灭菌后温度降到40℃以下再开启灭菌器柜门。②灭菌物品包体积不应超过10cmx10cm*20cm，油剂、粉剂的厚度不应超过0.6cm，凡士林纱布条厚度不应超过1.3cm，装载高度不应超过灭菌器内腔高度的2/3，物品间应留有空隙。③灭菌温度充分考虑灭菌物品对温度的耐受力，有机物品或用纸质包装时，温度应≤170℃。④灭菌温度达到要求时，应打开柜体的排风装置。⑤灭菌操作遵循生产厂家的使用说明或指导手册。（4）干热灭菌的监测①物理监测法：每灭菌批次应进行物理监测。监测方法包括记录温度与持续时间。温度在设定时间内均达到预置温度，则物理监测合格。②化学监测法：每一灭菌包外应使用包外化学指示物，每一灭菌包内应使用包内化学指示物并置于最难灭菌的部位。对干未打包物品，应使用一个或者多个包内化学指示物，放在待灭菌物品附近进行监测。经过一个灭菌周期后取出，据其颜色或形态的改变判断是否达到灭菌要求。③生物监测法：应使用枯草杆菌标准生物测试管每周监测一次，监测方法遵循WS 310.3附录B的要求。④新安装、移位和大修后的监测：应进行物理监测法、化学监测法和生物监测法监测(重复三次），监测合格后，灭菌器方可使用。
（二）紫外线消毒1.适用范围：适用于室内空气和物体表面的消毒。2.使用方法（1）在室内无人状态下，采用紫外线灯悬吊式或移动式直接照射消毒。灯管吊装高度距离地面1.8m-2.2m。安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。（2）采用紫外线消毒器对空气及物体表面进行消毒。其消毒方法及注意事项应遵循生产厂家的使用说明。（3）消毒时对环境的要求：紫外线直接照射消毒空气时，关闭门窗，保持消毒空间内环境清洁、干燥。消毒空气的适宜温度20℃-40℃，相对湿度低于80%。3.注意事项（1）不可直接照射人体。（2）应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒精布巾擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污等时，应随时擦拭。（3）用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥。当温度低于20℃或高干40℃，相对湿度大干60%时，应适当延长照射时间。（4）采用紫外线消毒物体表面时，应使消毒物品表面充分暴露于紫外线。
4.紫外线杀菌原理：紫外照射线会造成DNA或RNA损伤，遗传物质的复制和转录功能受到阻碍。生物细胞灭活曲线显示出细胞对不同紫外线波长的敏感度是不同的。当前主流的紫外杀菌波长在254nm（低压汞灯）和222nm（准分子灯）。255-280杀菌波段LED也有量产上市。
5.影响紫外线杀菌效果的关键因素（1）紫外线辐照强度；（2）杀菌时间；（3）辐照距离；（4）紫外线强度波动；（5）紫外线杀菌剂量；（6）环境温湿度。
6.紫外线消毒技术进展（1）高强度、低臭氧紫外线：高品质合成石英灯管材料，灯管内部混合惰性气体，灯管内壁的长寿命涂层。（2）LED紫外线：可大量集成，冷光源、无热辐射、能耗低。目前已有针对局部物表消毒的便携式高效紫外线消毒机，大区域物表消毒的移动式直射紫外线消毒机，针对个人防护用品SARS-CoV-2核酸污染的LED深紫外防护服去污染数字消毒舱。
7.医院室内空气净化消毒方法（1）自然通风：受条件限制，医院很多不便采用，不具备条件。难以全年使用。（2）机械通风：利用空调和机械通风(新风系统、排风扇、风机)系统，结合高效过滤/洁净技术、净化消毒技术，通过换气次数、通风效率、压力梯度实现空气卫生要求。（3）循环风空气消毒机：循环消毒，换气稀释效应；房间体积、安装位置影响室内气流和消毒效果。（4）紫外线空气消毒：无人条件下使用。 （5）化学消毒：无人情况下消毒，可用于终末消毒，常用过氧乙酸、过氧化氢和二氧化氯。
[*]利用空调通风系统是最合理的室内空气消毒方式。
[*]有人条件消毒需关注的问题：一次性通过消毒效果，臭氧的产生问题，紫外线泄露的问题，空间大小和气流组织形式。
[*]循环风空气消毒机使用时要充分考虑气流组织。常用的循环风空气消毒机是人机共存空气消毒技术，主要是物理法，包括紫外线、高压静电、等离子体，物理化学法，纳米光催化，高效过滤。化学法目前还不可以。
8.紫外线灯与消毒效果监测（1）监测方法：紫外线辐照计测定法、紫外线强度照射指示卡监测法。（2）监测频率：定期做辐照强度检测(次/3-6月)。（3）结果判定>30w普通直管型紫外灯，新灯辐照强度≥90uW/cm2>；使用中，紫外线灯辐照强度≥70uW/cm2；>30W高强度紫外线，新灯的辐照强度>180uW/cm2。（4）监测时注意人体安全性。
（三）其他物理消毒技术：包括过滤除菌和微波消毒。
小结：消毒灭菌是贯穿于医院各个科室和工作流程中的重要环节，物理消毒技术广泛应用于医疗机构，保证消毒灭菌效果需要正确地选择消毒方法、有效的应用和监测，临床工作者和感控工作者都需要掌握这些知识和技能，为医疗安全保驾护航。
封面图片来自网络
图文：王小虾
学习了，谢谢老师整理分享！ 请问各位老师，紫外线灯管使用寿命不低于1000小时，那不高于几千小时啊？ 学习了，谢谢老师整理分享！ 感谢老师的分享 谢谢老师分享，学习了 谢谢老师的分享，学习啦 学习了，谢谢老师分享！ yang 发表于 2023-8-28 09:41
请问各位老师，紫外线灯管使用寿命不低于1000小时，那不高于几千小时啊？
根据产品说明书，说明书上明确说了，使用不超过1000/5000等，有些产品没有明确说明使用寿命，但是会说照射强度低于多少的时候就需要更换！可以问采购，让他们提供产品说明书 下载学习了，感谢老师分享。
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